Region Dalarnas webbplats använder cookies för att fungera bra.

Läs mer om användningen av cookies här.

 

Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

I januari 2018 trädde en ny lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård i kraft samtidigt upphävdes lagen om kommunernas betalningsansvar.

Den nya lagen ska främja en god vård för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den regionfinansierade öppna vården. Syftet med den nya lagen är att hålla ledtiderna mellan sluten vård på sjukhus och vård i omsorg i det egna hemmet eller i särskilt boende så korta som möjligt. Lagen innebär bland annat att region och kommuner tillsammans ska fastställa gemensamma riktlinjer för samverkan och komma överens om tidpunkt för kommunens betalningsansvar samt vilka belopp som ska betalas. Lagen ligger i linje med inriktningen i planen för framtidens hälso- och sjukvård där primärvården ska ta emot en större andel patienter.

Lagen innehåller också bestämmelser om vad som ska gälla för kommuners betalningsansvar i vissa fall för patienter som vårdas inom den slutna vården efter det att de bedömts vara utskrivningsklara och när överenskommelser mellan landsting och kommun inte har kommit till stånd.

Överenskommelsen ersätter tidigare överenskommelser om samordnad vårdplanering som tecknats mellan regionen respektive kommun.

För utskrivning från psykiatrisk hälso- och sjukvård gäller särskild ekonomisk reglering under 2018, där det kommunala betalningsansvaret inträder 30 kalenderdagar efter det att underrättelse om att patienten är utskrivningsklar. Fr o m 2019-01-01 kommer även sluten psykiatrisk hälso- och sjukvård att ingå i överenskommelsen enligt samma rutiner som den somatiska vården.

Frågor och svar om SUS

Här finns frågor och svar om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SUS) Kontakta oss gärna via e-post: sus@regiondalarna.se om du har fler frågor. 

Migrationsverket har huvudansvaret för mottagande av personer som har ansökt om uppehållstillstånd som flykting eller skyddsbehövande asylsökande. Regionen har skyldighet att ge vård som inte kan anstå till asylsökande liksom till personer som har beviljats uppehållstillstånd med tillfälligt skydd eller efter tillfälligt skydd.

I lagen om mottagande av asylsökande framgår att berörda personer inte har rätt till bistånd, enligt 4 kap 1 § SoL (t ex hemtjänst). Rätten begränsas enbart till bistånd för försörjning. När det gäller eventuella SoL/LSS-insatser har Migrationsverket ansvaret, ej kommunen.

Asylsökande patienter i behov av kommunala insatser enligt Hälso- och sjukvårdslagen, efter utskrivning från sjukhuset. Sjukhusets roll är att identifiera ett hälso- och sjukvårdsbehov hos den asylsökande.

För asylsökande, som har privat boende och behöver insatser från hemsjukvården efter utskrivning, kontaktar sjukhuset den kommun där patienten vistas. Kommunen tar sedan själv kontakt med Migrationsverket som då köper tjänster av kommun. Patient som har privat boende har ingen rätt till insatser enligt SoL exempelvis hemtjänst.

Om den asylsökande behöver anpassat boende exempelvis särskilt boende, korttidsplats eller hospice tas kontakt med Migrationsverket om hur ärendet ska handläggas. Det behövs då läkarintyg där det framgår diagnos, prognos och en ADLbedömning. Migrationsverkets handläggare deltar på vårdplaneringsmöte och tar med sig underlaget tillbaka till Migrationsverket för beslut.

Ja, vårdbegäran måste innehålla personuppgifter när det faxas för att kommunen ska kunna överta ärendet. Enligt GDPR får personuppgifter hanteras om man har lagstöd för det och/eller samtycke från patienten.

Ja, även patienter som enbart har trygghetslarm ska läggas in i SIP-modulen. De kan ha delegerad läkemedelshantering och även pågående rehabinsatser som patienterna själva kanske inte tänker på att meddela slutenvården. Är behoven oförändrade vid utskrivning är det en grön process, vid utökade/förändrade behov gul eller röd process

Enligt lagen är det personalen som gör bedömning om det finns risk att patienten drabbas av men om hen inte själv kan meddela sig. Gör en bedömning i varje enskilt fall. Ta hjälp av närstående som kan ha en idé om patientens uppfattning i frågan, men beslutet ligger alltid hos som som lämnar ut eller inte lämnar ut uppgifterna.

Lägg in i SIP-modulen som vanligt om ni gör bedömningen att risken för men är liten/ingen och risken att patienten inte får sina behov tillgodosedda om uppgifterna inte delas är större. Annars skriver man inskrivningsmeddelande utan inläggningsorsak/diagnos enligt landstingets riktlinjer. Har ni kryssat i 'prövat jämlikt' ansvarar kommunen för att inhämta samtycke vid behov av kontakt.

Det är en så kallad ”men-prövning” enligt 25 kap 1 § i Offentlighets- och sekretesslagen: ”Sekretess gäller inom hälso- och sjukvården för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men.”

Efter inskrivningsmeddelande kommuniceras fortlöpande informationsöverföring, frågor och kontakt mellan verksamheter under Anteckningar i SIP*-modulen. Tänk på att använda uttryck som är förståeliga för andra professioner.

När det gäller dokumentation i vårdplanen, SIP, ska alltid datum, samt namn och titel på den som dokumenterat noteras. Slutenvård, öppenvård och kommun dokumenterar bakgrundsinformation av vikt i vårdplanen, SIP, i avsedda rutor.

Vidtagna/planerade åtgärder och ansvar inför utskrivning dokumenteras i vårdplanen, SIP, av respektive verksamhet och yrkeskategori. Tillsvidare dokumenterar både kommunens socialtjänst och hälso-och sjukvård i kommunens ruta. Uppdatering av systemet för att skapa en egen ruta för kommunal hälso-och sjukvård är planerad.

SIP dokumenteras med fördel i SIP-modulen. Detta sker under eller efter SIP-mötet. Slutenvård, öppenvård och kommun dokumenterar i avsedd ruta. Notera tydligt att det är dokumentation utifrån SIP.

Dokumentation i vårdplanen, SIP, kan ske även efter utskrivning från slutenvården. Patienten får då sökas i Utskrivna. Dokumentation efter utskrivning kräver att alla inblandade verksamheter är uppmärksamma på att vårdplanen ej är avslutad i SIP-modulen.
Relevant information, vidtagna/planerade åtgärder, ansvar och överenskommelser ska dokumenteras i verksamhetens respektive verksamhets-/journalsystem enligt lokala rutiner.

Det finns inget generellt svar utan det utgår från patientens önskemål och behov. Dessutom beror det på hur man kunnat förbereda hemgången; en bra utskrivningsplan gör att patienten känner sig trygg och då kan man avvakta något med SIP:en.

Det finns ingen beskrivning av huvudhandläggarrollen annat än det som står i riktlinjerna. Tanken från SUS-gruppen har varit att huvudhandläggare har motsvarande funktion som fast vårdkontakt i öppna vården, förutom vad gäller kallelse till SIP vid utskrivning som  ligger på öppenvården. Alltså primärt en kontaktperson med samverkansansvar för patienten och med viss sammanhållande funktion kring patienten. Vem som utses till huvudhandläggare bör utgå från patientens behov. Om personen har insatser från SoL/LSS och bor i ordinärt boende är det oftast biståndshandläggare/socialsekreterare eftersom det är ”deras” ärende och de gör uppföljningar osv. På särskilt boende ligger det naturligt på patientansvarig sjuksköterska/omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Är det en person som ”bara” behöver kommunal hälso- och sjukvård efter slutenvårdsvistelsen blir det den hälso- och sjukvårdspersonal som tar över insatserna.

I SIP-modulen kan kommunerna behöva bli tydligare med att uttrycka vem som är utsedd till huvudhandläggare. Slutenvården och öppenvården kan gärna efterfråga det om det är oklart.

Patienter som redan har beslut på särskilt boende (äldreomsorg, LSS) ska hanteras som övriga patienter i SIP-modulen. Inskrivningsmeddelande läggs in i modulen, färgsättning sker i dialog, kommunikation och överrapportering sker kontinuerligt. Eventuella nytillkomna behov hanteras enligt riktlinjerna, exempelvis läkemedelsförändringar, förändringar i förflyttnings-/ADL-förmåga eller egenvårdbedömning. Läkaransvaret övergår till öppenvården, därför behöver de också ha kännedom om patienten via SIP-modulen.

Processen kan vara röd eller i vissa fall gul. Det är svårt att vara tydligare än så, men utgår man från patienten och dennes behov kan man i dialog få till en bra utskrivning oavsett färg.

Att en person får beslut om korttids beror ju ofta på att det är komplexa ärenden vilket gör att processen borde vara röd. Men man kan tänka sig scenarion där utskrivningsprocessen till stor del kan hanteras som en gul process men där man ändå beslutar att personen behöver komma till korttids efter slutenvårdsvistelsen.

Läkaransvaret för patienten övergår till ansvarig öppenvård. Remiss skickas alltid från slutenvården till berörd öppenvård. Vårdbegäran skrivs och skickas från landstinget till kommunens hemsjukvård, se även befintliga hemsjukvårdsavtal.

Nej, SVPL-modulen är ersatt av SIP-modulen (samordnad individuell plan).

Ja och vid grön process om man anser att behov av SIP ändå finns.

Patienten är med vid SIP mötet och görs delaktig, man tar hänsyn till mål och delmål och framförda behov av insatser. Dokumentationen kan ske via dator direkt vid mötet (eller efteråt) eller via blanketten. Patienten ska få en kopia av SIP:en.

Blanketten används när det inte är möjligt att använda datasystemet. I dagsläget går det inte att använda datasystemet när en SIP ska upprättas utan ett slutenvårdstillfälle. Då måste blanketten användas.

Vid tillfällen då det upplevs enklare används blanketten, till exempel om SIP görs hemma hos patient och ingen dator finns tillgänglig.

Detta hör hemma med hur man arbetar med krisplaner och de måste uppdateras regelbundet. Tycker ni att det är ok så tycker vi det också.

Det finns inget bestämt utan är upp till de som samverkar runt patienten att bedöma. Vi tycker att det är ganska självklart att det är en röd process men det kan ju finnas undantag, RPK har också vissa personer som är där kortvarigt. Därför görs bedömningen beroende på vad som är bäst för patienten.

Ja, när det gäller ÖPT (Öppen psykiatrisk tvångsvård)/ÖRV (Öppen rättspsykiatrisk tvångsvård) patienter.

Ja, se Lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso-och sjukvård:

2 kap. Inskrivningsmeddelande och planering

Inskrivningsmeddelande
1§ Om den behandlande läkaren, när patienten skrivs in i den slutna vården, bedömer att patienten kan komma att behöva insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso-och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården efter det att patienten har skrivits ut, ska den slutna vården underrätta de berörda enheterna om denna bedömning genom ett inskrivningsmeddelande.

Om insatser bedöms behövas från den kommunalt finansierade hälso-och sjukvården, ska inskrivningsmeddelande även skickas till den landstingsfinansierade öppna vården.

De professioner som har information att lämna eller behöver efterfråga information ska använda SIP-modulen, alltså sjuksköterskor, arbetsterapeuter, fysioterapeuter/sjukgymnaster och biståndshandläggare. Det gäller såväl i Anteckningar som i vårdplanen, SIP.

Det finns en sorts SIP-planering som sker till 98 % i hemmet och inte inom slutenvården.

Planeringen medan patienten ännu vistas på slutenvårdsplats heter utskrivningsplanering (kallas ibland slarvigt för SIP) och berör enbart hur patienten ska gå hem och vilka insatser som då ska vara på plats.

SIP-planering däremot omfattar hela personens situation och bjuder in alla som har en viktig funktion att fylla runt personen i sitt hem. SIP-planering innehåller mål för vilka insatser som ska göras i hemmet, av vem och i vilken ordning. Ett syfte med SIP-planering är också att förebygga nya inläggningar.

I de fall patienten är i det röda flödet ska dock SIP-planering ske på sjukhuset enligt länets gemensamma rutiner. Den behöver då följas upp i hemmet ganska snart, då det är svårt att veta vilka behov som finns medan patienten vistas på sjukhus.

Dela:

Hade du nytta av informationen?