Särskilda tillstånd att beakta hos äldre
Reviderad 2024-01-01. Utförligare rörande möjliga symtom på konfusion. Escitalopram tillagt vid depression. Varning hyponatremi vid SSRI-behandling. Ändrat Oxazepam från 2:a handsval till 3:e handsval. Zopiklon kvar som 3:e handsval men har fått tillägg av orden i kortvarig användning, max 4 2 veckor. Tillägg avsnitt avsluta behandling z-preparat . Avsnitt om ulcus/reflux struket (ingen särskild information för äldre). Nytt avsnitt om UVI hos äldre.
Konfusion
Bakgrund
Konfusion är ett övergående förvirringstillstånd som kommer plötsligt. Det kan ses som ett symtom på underliggande problem som behöver identifieras och om möjligt åtgärdas. Äldre multisjuka personer har mindre marginaler och kan drabbas av konfusion redan vid liten påfrestning, Riskfaktorer för konfusion är hög ålder ≥ 75 år, kognitiv nedsättning, demens, tidigare delirium, depression, funktionsnedsättning (fysisk, synskada, hörselnedsättning), multisjuklighet, svår sjukdom, tidigare stroke eller TIA, alkoholmissbruk och/eller svår undernäring.
Vanliga symtom är ångest, motorisk oro, desorientering, rubbad dygnsrytm och hallucinationer men det finns en stor individuell variation.
Möjliga symptom som kan tyda på konfusion:
Hypoaktiv konfusion
- Drar sig undan/nedsatt rörelse
- Trött/sömnig
- Sämre koncentration/långsam reaktion
Hyperaktiv konfusion
- Utåtagerande/upphetsad
- Agiterad/aggressiv
- Avvikande socialt beteende
Konfusion kan orsakas av flertalet faktorer som olämplig läkemedelsbehandling, kroppslig sjukdom, hjärnskada eller annan akut hjärnpåverkan, psykogena eller miljöfaktorer. Några tänkbart utlösande orsaker:
CNS
- Skalltrauma
- Epilepsi (iktal, interiktal eller postiktal)
- Vaskulära sjukdomar: TIA, stroke, migrän
- Degenerativa sjukdomar
- Subduralt hematom
Metabola
- Njursvikt
- Leversvikt
- Anemi
- Hypoxi
- Hypoglykemi
- Endokrina sjukdomar
Kardiopulmonella
- Hjärtinfarkt
- Hjärtsvikt
- Respiratorisk insufficiens
Systemiska
- Abstinens (alkohol, narkotika)
- Läkemedel (t.ex. antikolinerga, steroider, opioider, antiepileptika, sedativa, hypnotika) biverkan, överdosering, interaktion
- Infektion
- Malignitet
- Fysiska begränsningar som nedsatt hörsel och/eller syn
- Postoperativt
- Obstipation
- Urinstämma
- Obehandlad smärta
- Miljöbyte, psykisk belastning
- Sömnbrist
Utredning
Börja med att se till att de basala behoven är tillfredsställda; mat- och dryck, fungerande sömn, urin- och tarmfunktioner samt att hjälpmedel för syn och hörsel finns om det behövs. För att söka utlösande orsak kan basala labprover tas, t.ex elstatus, glukos, CRP, Hb, korr Ca. Läkemedelsbehandling ska ses över för att se om förvirringen kan orsakas av läkemedelsbehandling (ofta opioider, kortison, antikolinerga läkemedel).
Farmakologisk behandling
Vid behov av att ge läkemedel för att avbryta en väldigt akut och mycket svår konfusion, bör man vara frikostig med att konsultera andra mer erfarna kollegor. Läkemedel ska doseras med lägsta möjliga dos samt ordineras under en begränsad tidsperiod. Följande är exempel på läkemedel samt förslag på dosering:
- Klometiazol (Heminevrin)300-600 mg till natten för att normalisera dygnsrytm
- Oxazepam: tablett 5-10 mg/dos, max 30 mg/dygn, vid stor oro/ångest
- Risperidon: startdos 0,25 mg/dag, maxdos 1,5 mg/dag, vid aggressivitet/utåtagerande beteende eller psykotiska symptom som utgör ett lidande för patienten
Depression
Bakgrund
Depression är såväl under- som överdiagnostiserad hos äldre och ofta förknippad med samtidig kroppslig sjukdom. Kliniska tecken kan vara ångest, oro, kroppsliga symptom (så som smärta) och kognitiv dysfunktion snarare än nedstämdhet. Sömnproblem liksom agitation och/eller aggressivitet är vanligt. Evidensläget för läkemedelsbehandling av depression hos personer > 80 år och för personer med omfattande samsjuklighet är bristfällig. Enligt SBU:s rapport -Behandling av depression hos äldre- från 2015 hade inte SSRI någon påtaglig effekt jämfört med placebo. Vid behandling av depression vid samtidig demenssjukdom har studier visat bristande effekt av antidepressiva läkemedel.
Icke-farmakologisk behandling
Omvårdnadsåtgärder. Social isolering bör undvikas. En aktiv dag med individanpassad fysisk aktivitet. Flera studier har visat att muskelstärkande fysisk aktivitet har effekt på depression. För sköra personer kan t.ex. promenader med följeslagare vara lämpligt. Samtalsterapi med KBT är lika bra för äldre som för yngre.
Farmakologisk behandling
Om man väljer läkemedelsbehandling är SSRI eller mirtazapin förstahandsalternativ. Som SSRI, välj i första hand sertralin. Overväg en halverad Initialdosering med långsam upptrappning.
Vid recidiverande depression kan duloxetin prövas.
Antidepressiva läkemedel kan orsaka QT förlängning och risk för torsades de Pointes (TdP). Citalopram och escitalopram har visats öka risken för QT-förlängning. Eeffekten är dosberoende och maxdos till äldre är därför 20 mg citalopram och 10 mg escitalopram. Även mirtazapin kan ge QT förlängning.
Beakta risk för hyponatriemi i samband med SSRI användning hos äldre. Därför rekommenderas elstatus (Na,K, kreatinin (eGFR)) vid insättning samt en kontroll efter 1-2 veckor. Därefter vid behov.
Uppföljning/utsättning
Hos äldre kan effekten av läkemedelsbehandlingen komma senare än hos yngre. Uppfölj angående eventuella biverkningar redan efter 1-2 veckor. Utvärdera effekten och eventuellt doshöjning inom 6–8 veckor och vid otillfredsställande effekt: ställningstagande till ändring av behandlingsstrategi.
Vid symtomfrihet kan utsättningsförsök göras, men tidigast efter 6–12 månader. För kort behandlingstid ökar risken för recidiv.
Vid utsättning av antidepressiva läkemedel är det viktigt att behandlingen trappas ut för att minska risken för utsättningssymtom. Ta hjälp av FAS-UT 3 kapitel 38 ”SSRI Utvärdering och Utsättningsbesvär”.
I väntan på mer kunskap om hur depressionsbehandling på bästa sätt ska utformas för äldre är det särskilt viktigt att följa upp behandlingsresultatet noggrant och att ompröva diagnos och behandlingsstrategin om patienten inte tillfrisknar.
Oro/ångest
Utredning
Det är viktigt att i första hand utesluta depression, läkemedelsbiverkan eller bakomliggande somatisk orsak till oro/ångest (till exempel smärta, astma/KOL med nattlig ångest, hjärtsvikt, hypoglykemi).
Icke-farmakologisk behandling
Omvårdnadsåtgärder för att skapa trygghet är den första och viktigaste åtgärden. Utredning med hjälp av beteende- och aktivitetsskalor/oroschema och kartläggning av nutritionen, se avsnitt BPSD. Lågintensiv individanpassad aktivitet rekommenderas.
Farmakologisk behandling
SSRI alternativt oxazepam upp till max 30 mg/dygn kan prövas. Mirtazapin i monoterapi eller som tillägg i lågdos (15 mg) till SSRI vid nattlig ångest/oro. Klometiazol vid nattlig oro/ångest. För kortvarig, akut behandling i framför allt slutenvården eller på vård- och omsorgsboenden.
Sömn
Bakgrund
Normalt åldrande medför ändrat sömnmönster med flera nattliga uppvaknanden. Detta är något som inte behöver behandlas men behöver förklaras för patienten och omvårdnadspersonal.
Utredning
Det är viktigt att utesluta depression, läkemedelsbiverkan eller bakomliggande somatisk orsak till sömnstörningen (till exempel smärta, astma/KOL med nattlig ångest, hjärtsvikt, hypoglykemi, urinretention, restless legs, sömnapné).
Icke-farmakologisk behandling
Icke farmakologiska åtgärder är förstahandsval. Använd gärna information ur broschyren Sov Gott. Den finns att ladda ner från Region Dalarnas Plus-sida.
- Bra sömnhygien som inkluderar omvårdnadsåtgärder för att skapa trygghet, lugn och god sömnmiljö.
- Eftersträva normal dygnsrytm och undvik för långa sömnstunder dagtid.
- Fysisk aktivitet och stimulans utomhus dagtid.
- Kaffe, te, läsk eller energidryck bör undvikas sex timmar innan läggdags och man kan prova att minska koffeinmängden dagtid.
- Viktigt att äta eller dricka något före läggdags för att undvika natthunger som kan ge en orolig sömn. Nattfastan bör inte vara längre än elva timmar speciellt för de som har låg vikt och dålig aptit. Vid dålig sömn kan nattmål vara motiverat. Sömn- KBT är lika bra för äldre som för yngre.
Farmakologisk behandling
Lägsta effektiva dos används. Tänk på ökad fallrisk för uppegående patienter.
- Melatonin depottablett 2 mg, 1–2 timmar före sänggåendet, efter födointag OBS! ej förmån.
- Mirtazapin 7,5-15 mg – OBS lägre dos än som står i FASS.
- Oxazepam (5 - max 10 mg) - ca en timme före sänggåendet. Används framförallt för att minska oro och uppvarvning inför insomnandet. Zopiklon (maxdos 5 mg) - vid sänggåendet i kortvarig användning, max 2 veckor.
Avsluta behandling
För personer som har tagit sömnmedel under månader eller år kan det vara svårt att sluta tvärt, framför allt Z-preparat och benzodiazepiner. Ofta går det lättare om dosen minskas stegvis. I samband med att behandlingen avslutas kan de tillfälligt drabbas av försämrad sömn, mardrömmar, ångest eller rastlöshet, det är viktigt att informera patienter om det. Till hjälp finns en patientbroschyr om att sluta med Z-preparat, inklusive ett nedtrappningsschema.
Förstoppning
Utredning
Kontrollera om det finns läkemedel som kan ge förstoppning. Ta hjälp av beslutsstöd Janusmed riskprofil som finns i läkemedelsmodulen. Den finns även på webben: https://janusmed.se/riskprofil.
Icke-farmakologisk behandling
Icke-farmakologisk terapi, till exempel fiberrik kost, regelbundna toalettvanor samt fysisk aktivitet, ingår alltid som en grund i behandlingen av förstoppning.
Vid förstoppning bör vätskeintaget vara tillräckligt. Äldre personer dricker ofta mindre än de borde p.g.a. en försvagad törstreflex, samtidigt har de ofta vätskedrivande läkemedel. Många kan också välja att dricka mindre på grund av ofrivilligt urinläckage. Att undvika stress, att äta i lugn och ro och tugga maten väl är också faktorer som kan motverka förstoppning.
Fiberrika livsmedel, t.ex. spannmålsprodukter, grovt bröd, kli, frukt, grönsaker och rotfrukter kan minska risken för förstoppning. Kostfibrer ökar volymen på maten och binder vatten vilket gör att tarminnehållet ökar i volym, detta leder till att passagetiden normaliseras. En långsam ökning av fiberintaget är viktigt om den äldre är ovan. Lösande livsmedel som kan hjälpa mot förstoppning är till exempel katrinplommon/-mos, katrinplommondryck, torkad frukt, fruktsoppor, messmör och linfrön.
Farmakologisk behandling
Om läkemedel krävs är osmotiskt verkande laxermedel att föredra, till exempel makrogol eller laktulos. Det är individuellt hur smaken tolereras – pröva olika. Om bulkmedel används (Inolaxol) förutsätter detta adekvat vätskeintag för att läkemedlet ska ha effekt.
Cilaxoral kan övervägas som tillfälligt behandling som tillägg till ovanstående vid akuta problem.
Vätskebrist och dehydrering
Bakgrund
Många äldre har ett dåligt vätskeintag med risk för dehydrering. Vid kräkningar, diarré, feber (> 38°C) eller annan sjukdom som medför svårigheter att äta eller dricka är risken ännu större. Vid akut vätskebrist och dehydrering kan njurfunktionen försämras. Sjunkande systemblodtryck sänker även filtrationstrycket i glomeruli i njuren, vilket leder till en nedsatt urinproduktion.
De läkemedel som i hög grad utsöndras via njurarna riskerar att ackumuleras i kroppen, vilket kan leda till överdosering och allvarliga biverkningar. Vissa läkemedel kan öka risken för akut njursvikt. Vid akut vätskebrist kan elektrolytstörningar uppkomma. Elektrolytstörningar kan även ses som biverkningar av vissa läkemedel och i kombination med vätskebrist öka risken för allvarlig biverkning.
Vid vätskebrist och dehydrering rekommenderas tillfälligt uppehåll och/eller justering av viss läkemedelsbehandling tills den aktuella situationen är stabiliserad. Det är viktigt att informera patienten aktivt om detta. En översikt över riskläkemedel finns att hitta i dokumentet Vätskebrist och dehydrering – läkemedelsjustering (pdf, 7 sidor). Gör gärna upp en plan för hantering av patientens läkemedelsbehandling vid vätskebrist innan en sådan situation uppstår.
KOL/Astma Utredning
Kontrollera årligen inhalationsteknik och inhalationskraft för att se att patienten kan tillgodogöra sig sina inhalationsläkemedel. Vid brister i att kunna tillgodogöra sig läkemedlen byt till inhalationsspray och spacer, se avsnitt Luftvägar, Astma/KOL.
Smärta
Bakgrund
Smärta som försämrar livskvaliteten och förhindrar fysisk aktivitet bör behandlas. Smärta är vanligt hos äldre och orsakas främst av olika muskuloskeletala sjukdomar såsom artros och osteoporos med sekundära frakturer. Det är också vanligt med ospecifik rygg- och ledsmärta. Målet med smärtbehandlingen är bästa symtomlindring med så få biverkningar som möjligt. Då det oftast är svårt att behandla långvarig smärta med läkemedel behövs annan form av behandling.
Icke farmakologisk behandling
Ta reda på utlösande moment. Icke-farmakologisk behandling, såsom avlastning, hjälpmedel och fysioterapi, bör prövas tidigt. Muskelstärkande och aerob fysisk aktivitet. TENS (Transkutan Elektrisk Nervstimulering). Eventuellt psykologisk insats.
Vid akut smärta kan man behöva läkemedel under en begränsad period. Vid långvarig smärta behövs annan behandling som fysioterapi, kontakt med arbetsterapeut, eller psykologiskt stöd för att hantera smärta.
Abbey Pain Scale är ett instrument för att skatta smärta hos personer med nedsatta kognitiva funktioner och andra som inte kan verbalisera sin smärta.
Se i övrigt avsnitt Smärta.
Urinvägsinfektion hos äldre
På särskilt boende förekommer asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos upp till 50 % av kvinnor och 30 % av män och det ska inte behandlas med antibiotika. Starkt illaluktande urin är ofta symtom på intorkning och ingen indikation för urinsticka. Uttalad demenssjukdom försvårar bedömningen av urinvägssymtom. Värdera frekvens av toalettbesök och om kroppsspråket antyder smärta vid vattenkastning. Trötthet, oro och förvirring, utan samtidiga symtom från urinvägarna, beror oftast inte på afebril UVI. Sök troligare orsaker som polyfarmaci och andra läkemedelseffekter, dehydrering, förstoppning, andra sjukdomar eller förändringar i patientens omgivning.
Febril UVI är ett allvarligt och svårbedömt tillstånd hos äldre och kräver akut läkarbedömning.
Mer information om utredning och differentialdiagnos finns i Kliniskt kunskapsstöd - Urinvägsinfektion hos äldre.
För behandling av fastställd urinvägsinfektion se kapitel Infektion - urinvägsinfektioner.