Diabetes typ 2

Reviderat 2021-01-01. Bytt inbördes ordning på övriga rekommenderade preparat. Tagit bort Invokana i enlighet med DIAREG. Tillägg Insulin Aspart Sanofi enl DIAREG. Ny behandlingsalgoritm DIAREG.

Förstahandspreparat

metformin

Övriga rekommenderade preparat

SGLT2-hämmare
Forxiga 
Jardiance

GLP1-analoger
Ozempic
Trulicity
Victoza

DPP-4-hämmare
Januvia
Trajenta

SU-preparat
glimepirid
Mindiab

Övriga
repaglinid

Insuliner
Insulin Lispro Sanofi - snabbverkande
Insulin Aspart Sanofi - snabbverkande
Insuman Basal - medellångverkande
Abasaglar - långverkande

Farmakologisk behandling

Under 2017 har Socialstyrelsen genomfört en översyn av Nationella riktlinjer för Diabetesvård. Detta har lett till nya och uppdaterade rekommendationer avseende läkemedelsbehandling vid typ 2 diabetes, framför allt förändringar av prioritering.

Den 18 oktober 2017 publicerade Läkemedelsverket Läkemedelsbehandling för glukoskontroll vid typ 2-diabetes – behandlingsrekommendation och bakgrundsdokumentation. Viktigt att notera är att Läkemedelsverket inte gör någon hälsoekonomisk analys medan Socialstyrelsen även beaktar hälsoekonomi i sitt prioriteringsarbete.

DIAREG är ett nätverk av Läkemedelskommittéernas expertgrupper för diabetes i de sju regionerna i Uppsala-Örebro regionen. DIAREG har tagit fram:

Gemensamma rekommendationer gällande läkemedel inom diabetesområdet (extern länk), med en överskådlig behandlingsalgoritm. 

Då prisbilden kan komma att förändras inom snar framtid så kan på samma sätt terapirekommendationerna förändras beroende på aktuell prisbild.

Huvudbudskapen i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation är bl.a:

  • Behandla nydiagnostiserad typ 2-diabetes intensivt
  • Intervention av levnadsvanor utgör grunden för behandling av typ 2-diabetes
  • Den glukossänkande läkemedelsbehandlingen ska vara individualiserad och hänsyn tas till patientens förutsättningar och samsjuklighet
  • Metformin utgör grunden vid farmakologisk behandling av typ 2-diabetes och bör i regel inledas i anslutning till diagnos, samt fortgå så länge kontraindikationer saknas.

För att uppnå behandlingsmålen kan man använda glukossänkande läkemedel i olika kombinationer.

Stor vikt ska läggas vid rökstopp och behandling av högt blodtryck och höga blodfetter (LDL-kolesterol), se kapitel Hjärt-kärlsjukdomar.

För detaljerad information avseende behandling av typ 2 diabetes hänvisas till Region Dalarnas vårdprogram för diabetes mellitus.

Insuliner vid diabetes typ 2

  • Snabbverkande insulinanaloger
    • Insulin Aspart Sanofi – insulin aspart biosimilar
    • Insulin Lispro Sanofi - insulin lispro biosimilar
  • Medellångverkande humant NPH-insulin
    • Insuman Basal – humant insulin NPH
  • Långverkande insulinanaloger (vid typ 2 diabetes endast då NPH-insulin först provats)
    • Abasaglar - insulin glargin biosimilar. NPH insuliner har vanligen en effektduration på 12-16 timmar. För att uppnå täckning över hela dygnet behöver NPH-insulin ges i 2-dosregim. Abasaglar har i allmänhet en effektduration på > 24 tim och ges därför som 1-dos.
    • De ultralångverkande insulinanalogerna Tresiba (insulin degludec) och Toujeo (insulin glargin 300 E/ml) har en effektduration på > 24 timmar. Studier på Tresiba har visat en lägre risk för allvarliga hypoglykemier jämfört med insulin glargin. Den absoluta risken för allvarlig hypoglykemi vid typ 2 diabetes är dock låg och preparatet är dyrare än både Abasaglar och Toujeo och användningen av Tresiba bör därför begränsas till patienter med återkommande allvarlig hypoglykemi.
  • Medellångverkande insulin med snabbt insättande effekt (Mixinsuliner)
    •  NovoMix30 - insulin aspart + insulin aspart protamin
    • Humalog Mix 25 - insulin lispro + insulin lispro protamin
    • Humalog Mix 50 - insulin lispro + insulin lispro protamin
    • Utgör ej förstahandsalternativ. Mixinsuliner ges vanligen i 2-dos, före frukost och middag. Dålig täckning av insulin till personer som intar en större lunch såvida personen inte ges separat måltidsinsulin till lunch. Vanlig regim tidigare, i och med tillkomst av nya klasser av antidiabetika rekommenderas ej nyinsättning. Vid eventuell utsättning av mixinsulin är det viktigt att säkerställa att patienten har en tillräcklig endogen insulinproduktion – kontrollera med C-peptid och rådgör med diabetolog vid osäkerhet.

Läkemedelsval vid typ 2 diabetes utöver livsstilsförändringar och rökstopp – gemensamma behandlingsrekommendationer beslutade av DIAREG

DIAREGS behandlingsalgoritm (pdf, 1 sida) omfattar

  • Patienter med uttalad fetma, BMI ≥ 35
  • Patienter med manifest hjärt- kärlsjukdom (ischemisk hjärtsjukdom, stroke, perifer kärlsjukdom)
  • Patienter med hjärtsvikt, NYHA ≥ 2
  • Patienter med nedsatt njurfunktion – GFR < 30
  • Mest sjuka äldre (personer som är 65 år eller äldre med omfattande funktionsnedsättningar till följd av åldrande, skada eller sjukdom)
  • Övriga – t.ex normalviktig person utan komplex samsjuklighet

Förskrivarna förutsätts ha kunskaper om dosering, biverkningar, interaktioner etc.

  • Mål för HbA1c sätts individuellt
  • Varje regimändring skall följas upp aktivt och bytas eller kompletteras efter tre mån om bristfällig måluppfyllelse
  • Livsstilsoptimering ska alltid ingå
  • Metformin är förstahandsalternativ för alla. Vid njurfunktionsnedsättning krävs extra uppmärksamhet (eGFR < 60 ml/min). Ge alltid muntlig och skriftlig information till patienten. Behålls som basbehandling vid tillägg av andra diabetesläkemedel

Observera!

Klasserna SGLT-2 hämmare och GLP-1 agonister (se nedan) är angivna utan rangordning avseende effekt – namnen anges i bokstavsordning. Bakomliggande studier som påvisat fördelar avseende kardiovaskulära utfallsmått är inte exakt jämförbara, bl.a pga olika ingångskriterier. DIAREG har därför valt att inte göra någon prioritering inom dessa klasser.

GLP-1 agonister

  • Dulaglutid (Trulicity)
  • Liraglutid (Victoza)
  • Semaglutid (Ozempic)

DPP-4 hämmare

  • Linagliptin (Trajenta)
  • Sitagliptin (Januvia)

SGLT-2 hämmare

  • Dapagliflozin (Forxiga)
  • Empagliflozin (Jardiance)

Övervikt/fetma kräver särskilda överväganden vid behandlingsval
Övervikt och fetma är vanligt vid typ 2 diabetes. Läkemedel med låg risk för viktuppgång bör väljas. Gränsdragningen är svår och måste göras individuellt. Läkemedlen bör utvärderas avseende både HbA1c och viktpåverkan, se nedan.

Förutom förbättring av livsstilsfaktorer och insättande av farmakologisk behandling utgör överviktskirurgi ett behandlingsalternativ som visat mycket goda resultat både avseende möjligheten att uppnå remission av diabetes typ 2, reducera mortaliteten och minska risken för följdsjukdomar. Resultat från Svenska Obesitasregistret (SOREG) visar bl.a att ju tidigare patienten med diabetes typ 2 och fetma opereras desto större är möjligheten till remission.

Följande läkemedel ger låg risk för viktuppgång och i vissa fall möjlighet även till viktnedgång:

  • Metformin - förstahandsval, viktneutralt.
  • GLP-1-analoger ger 3-4 kg viktnedgång i genomsnitt. Utvärdera efter 3-6 månader. HbA1c bör ha minskat 10 mmol/mol och/eller en viktnedgång på 3 % av utgångsvikten senast efter 6 månader.
  • SGLT2-hämmare ger 1-2 kg viktnedgång i genomsnitt. Utvärdera efter 3-6 månader. HbA1c bör ha minskat minst 6 mmol/mol.
  • DPP-4-hämmare – viktneutrala. Utvärdera efter 3-6 månader. HbA1c bör ha minskat 6 mmol/mol senast efter 6 månader.

Manifest kardiovaskulär sjukdom
Studier som påvisat riskreduktion för kardiovaskulär sjukdom (CVD) finns för liraglutid (LEADER), semaglutid (Sustain-6) och dulaglutid (Rewind) – samtliga är GLP-1 receptor agonister. Semaglutid och dulaglutid ges som veckoberedning, liraglutid ges dagligen.

Vid uttalad njurfunktionsnedsättning, eGFR < 15 ml/min/1,73 m² ska GLP-1 agonister utsättas.

Liknande effekter ses även för SGLT-2 hämmarna dapagliflozin (DECLARE-TIMI), canagliflozin (Canvas) och empagliflozin (Empa-Reg Outcome)). SGLT-2 hämmare ska ej insättas vid ett eGFR < 60 ml/min/1,73 m² och utsättas vid ett eGFR < 45 ml/min/1,73 m².

Hjärtsvikt
Om eGFR är > 60 ml/min/1,73 m² är SGLT-2 hämmare förstahandsval. Om SGLT-2 inte tolereras eller njurfunktion är nedsatt, eGFR < 60 ml/min/1,73 m², rekommenderas GLP-1 agonister med bevisad effekt på kardiovaskulära händelser – se ovan.

Njurfunktionsnedsättning
Metformin är enligt FASS kontraindicerad vid eGFR <60 ml/min/1,73 m². I Sverige så väl som i många andra länder finns idag en stor erfarenhet av metforminbehandling av patienter med lätt till måttlig stabil njurfunktionsnedsättning. Vid njurfunktionsnedsättning kan metforminbehandling fortgå men dosen ska alltid reduceras och patienten ska få både muntlig och skriftlig information med särskilt beaktande av försiktighetsåtgärder vid risksituationer såsom gastroenterit, kontrasttillförsel och samtidig behandling med andra läkemedel t ex ACE-hämmare/ARB, kaliumsparande diuretika och NSAID. God kontinuitet med aktiv uppföljning av eGFR och omprövning av behandlingen krävs också. Ingen nyinsättning vid eGFR < 45 ml/min/1,73 m².

  • eGFR 45-60 ml/min/1,73 m² – försiktighet enligt ovan, maximal dos 2 gram/dygn
  • eGFR 30-45 ml/min/1,73 m² - dosreduktion till maximalt 1000 mg/dygn. eGFR ska följas minst 2 gånger årligen. Överväg utsättning vid instabil njurfunktion.
  • eGFR <30 ml/min/1,73 m² – utsättning

Alternativ till metformin vid nedsatt njurfunktion

Se tabell V11, sid 42 i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer 2017

  • DPP-4-hämmare: linagliptin –Trajenta, kan användas utan dosjustering. Sitagliptin – Januvia, kan användas med dosjustering (se FASS)
  • Insulin: Samtliga sorter kan användas. Långsammare elimination – lägre doser. Risk för hypoglykemi
  • Repaglinid: Dosjustering vid eGFR <30 ml/min och överväg utsättning. Risk för hypoglykemi

Mest sjuka äldre
Socialstyrelsen definierar de mest sjuka äldre som personer över 65 år som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom och till följd av detta behov av omfattande sjukvård och/eller omsorg.

Ett rimligt HbA1c-mål kan vara uppemot 70 mmol/mol för personer där symtomfrihet är viktigare än att förebygga komplikationer. Detta kan gälla för personer i hög ålder, med kort förväntad överlevnad (<5 år) och/eller flera samtidiga svåra sjukdomar. Ett HbA1c-värde på 70 mmol/mol motsvarar medelplasmaglukos på cirka 11 mmol/l.

Obs! Vid typ 1 diabetes bör man fortsätta med insulin i flerdosregim. Om följsamheten är dålig eller vid svårighet att administrera insulin kan man överväga behandling med mixinsulin. Beakta att äldre kan få symtom på hypoglykemi senare och vid lägre glukosvärden.

Lämpliga läkemedel för de mest sjuka äldre

  • Insulin: Använd enkla regimer och i första hand NPH-insulin vid typ 2 diabetes, Beakta ev njurfunktionsnedsättning, Lägre elimination – lägre doser. Risk för hypoglykemi
  • DPP4-hämmare: Ingen stor erfarenhet hos de mest sjuka äldre, men låg risk för hypoglykemi och enkla att administrera. Linagliptin – Trajenta, kan användas utan dosjustering vid nedsatt njurfunktion Sitagliptin – Januvia, kan användas med dosjustering vid nedsatt njurfunktion (se FASS).

Övriga
Inom gruppen övriga räknas en person med typ-2 diabetes som inte faller inom någon av de övriga riskgrupperna. Angivna läkemedel är uppräknade utan rangordning. Glimeprid och Glipizid (Mindiab) tillhör klassen sulfonylurea (SU). De är kardiovaskulärt neutrala och har en låg kostnad – beakta dock risken för hypoglykemi. Även Glibenklamid tillhör SU klassen men ska inte användas pga lång halveringstid och aktiva metaboliter vilket ger en klart ökad risk för allvarlig och långdragen hypoglykemi jämfört med övriga SU-preparat och repaglinid. Akarbos är en alfaglukosidashämmare som minskar postprandiellt glukosupptag. Användningen begränsas av en hög förekomst av gastrointestinala biverkningar. Pioglitazon verkar genom att reducera insulinresistens – användningen begränsas av biverkningsprofilen, se FASS.

Ökad risk för/vid hypoglykemi kräver särskilda överväganden vid behandlingsval
Hypoglykemirisken är viktigt att beakta för t ex yrkesförare, skiftarbetare, fysiskt mycket aktiva personer, personer med rädsla för hypoglykemi samt för personer med nedsatt njurfunktion.

Följande läkemedel ger låg risk för hypoglykemi:

  • metformin
  • DPP-4-hämmare
  • GLP-1-analoger
  • SGLT2-hämmare
  • Glitazon

Obs! Kombinationer av olika glukossänkande läkemedel kan öka risken för hypoglykemi.

Dela:

Hade du nytta av informationen?