Diabetes typ 2

Reviderat 2023-08-16: Ändrat till Insulatard pga avregistrering Insuman Basal

Farmakologisk behandling

I Läkemedelsverkets nuvarande behandlingsrekommendation finns bland annat följande huvudbudskap:

• Behandla nydiagnostiserad typ 2-diabetes intensivt
• Intervention av levnadsvanor utgör grunden för behandling av typ 2-diabetes
• Den glukossänkande läkemedelsbehandlingen ska vara individualiserad och hänsyn tas till patientens förutsättningar och samsjuklighet
• Metformin utgör grunden vid farmakologisk behandling av typ 2-diabetes och bör i regel inledas i anslutning till diagnos, samt fortgå så länge kontraindikationer saknas.

Stor vikt ska läggas vid rökstopp och behandling av högt blodtryck och höga blodfetter (LDL-kolesterol), se kapitel Hjärt-kärlsjukdomar.

Undvik stillasittande och träna regelbundet, optimalt både styrka och kondition minst var annan dag. Ger effekt på HbA1c motsvarande läkemedelsbehandling. Se www.fyss.se 

DIAREG är ett nätverk av Läkemedelskommittéernas expertgrupper för diabetes i de sju regionerna i Uppsala-Örebro regionen. DIAREG har tagit fram Gemensamma rekommendationer gällande läkemedel inom diabetesområdet (extern länk), med en överskådlig behandlingsalgoritm. 

Algoritmen omfattar:

• Patienter med uttalad fetma, BMI ≥ 35
• Patienter med manifest hjärt- kärlsjukdom (ischemisk hjärtsjukdom, stroke, perifer kärlsjukdom)
• Patienter med hjärtsvikt, NYHA ≥ 2
• Patienter med nedsatt njurfunktion – GFR < 30
• Mest sjuka äldre (personer som är 65 år eller äldre med omfattande funktionsnedsättningar till följd av åldrande, skada eller sjukdom)
• Övriga – t.ex normalviktig person utan komplex samsjuklighet

Förskrivarna förutsätts ha kunskaper om dosering, biverkningar, interaktioner etc.

• Mål för HbA1c sätts individuellt
• Varje regimändring skall följas upp aktivt och bytas eller kompletteras efter tre månader om bristfällig måluppfyllelse
• Livsstilsoptimering ska alltid ingå
• Metformin är förstahandsalternativ för alla. Vid njurfunktionsnedsättning krävs extra uppmärksamhet (eGFR < 60 ml/min). Ge alltid muntlig och skriftlig information till patienten. Behålls som basbehandling vid tillägg av andra diabetesläkemedel

Insuliner vid diabetes typ 2

• Snabbverkande insulinanaloger
  • Insulin Aspart Sanofi – insulin aspart biosimilar
  • Insulin Lispro Sanofi - insulin lispro biosimilar
• Medellångverkande humant NPH-insulin
  • Insulatard – humant insulin NPH
• Långverkande insulinanaloger (vid typ 2 diabetes endast då NPH-insulin först provats)
  • Abasaglar - insulin glargin biosimilar
  • Toujeo - insulin glargin biosimilar

NPH insuliner har vanligen en effektduration på 12-16 timmar. För att uppnå täckning över hela dygnet behöver NPH-insulin ges i 2-dosregim. Abasaglar har i allmänhet en effektduration på > 24 tim och ges därför som 1-dos.

De ultralångverkande insulinanalogerna Tresiba (insulin degludec) och Toujeo (insulin glargin 300 E/ml) har en effektduration på > 24 timmar. Studier på Tresiba har visat en lägre risk för allvarliga hypoglykemier jämfört med insulin glargin. Den absoluta risken för allvarlig hypoglykemi vid typ 2 diabetes är dock låg och preparatet är dyrare än både Abasaglar och Toujeo och användningen av Tresiba bör därför begränsas till patienter med återkommande allvarlig hypoglykemi.

• Medellångverkande insulin med snabbt insättande effekt (Mixinsuliner)
  •  NovoMix30 - insulin aspart + insulin aspart protamin
  • Humalog Mix 25 - insulin lispro + insulin lispro protamin
  • Humalog Mix 50 - insulin lispro + insulin lispro protamin

Utgör ej förstahandsalternativ. Mixinsuliner ges vanligen i 2-dos, före frukost och middag. Dålig täckning av insulin till personer som intar en större lunch såvida personen inte ges separat måltidsinsulin till lunch. Vanlig regim tidigare, i och med tillkomst av nya klasser av antidiabetika rekommenderas ej nyinsättning. Vid eventuell utsättning av mixinsulin är det viktigt att säkerställa att patienten har en tillräcklig endogen insulinproduktion – kontrollera med C-peptid och rådgör med endokrinolog vid osäkerhet.

Andra blodglukossänkade läkemedel

Observera!

Klasserna SGLT-2 hämmare och GLP-1 agonister (se nedan) är angivna utan rangordning avseende effekt – namnen anges i bokstavsordning. Bakomliggande studier som påvisat fördelar avseende kardiovaskulära utfallsmått är inte exakt jämförbara, bl.a pga olika ingångskriterier. 

DPP4-hämmare och GLP-1-1analoger ska inte kombineras pga. liknande verkningsmekanism

GLP-1 agonister

• Dulaglutid (Trulicity)
• Liraglutid (Victoza)
• Semaglutid (Ozempic)

DPP-4 hämmare

• Linagliptin (Trajenta)
• Sitagliptin 

SGLT-2 hämmare

• Dapagliflozin (Forxiga)
• Empagliflozin (Jardiance)

Överväganden i speciella patientgrupper

Övervikt/fetma 
Övervikt och fetma är vanligt vid typ 2 diabetes. Läkemedel med låg risk för viktuppgång bör väljas. Gränsdragningen är svår och måste göras individuellt. Läkemedlen bör utvärderas avseende både HbA1c och viktpåverkan, se nedan.

Förutom förbättring av livsstilsfaktorer och insättande av farmakologisk behandling utgör överviktskirurgi ett behandlingsalternativ som visat mycket goda resultat både avseende möjligheten att uppnå remission av diabetes typ 2, reducera mortaliteten och minska risken för följdsjukdomar. Resultat från Svenska Obesitasregistret (SOREG) visar bl.a att ju tidigare patienten med diabetes typ 2 och fetma opereras desto större är möjligheten till remission.

Följande läkemedel ger låg risk för viktuppgång och i vissa fall även möjlighet  till viktnedgång:

• Metformin - förstahandsval, viktneutralt.
• GLP-1-analoger ger 3-4 kg viktnedgång i genomsnitt. Utvärdera efter 3-6 månader. HbA1c bör ha minskat 10 mmol/mol och/eller en viktnedgång på 3 % av utgångsvikten senast efter 6 månader.
• SGLT2-hämmare ger 1-2 kg viktnedgång i genomsnitt. Utvärdera efter 3-6 månader. HbA1c bör ha minskat minst 6 mmol/mol.
• DPP-4-hämmare – viktneutrala. Utvärdera efter 3-6 månader. HbA1c bör ha minskat 6 mmol/mol senast efter 6 månader.

Manifest kardiovaskulär sjukdom
Studier som påvisat riskreduktion för kardiovaskulär sjukdom (CVD) finns för liraglutid (LEADER), semaglutid (Sustain-6) och dulaglutid (Rewind) – samtliga är GLP-1 receptor agonister. Semaglutid och dulaglutid ges som veckoberedning, liraglutid ges dagligen.

Liknande effekter ses även för SGLT-2 hämmarna dapagliflozin (DECLARE-TIMI), canagliflozin (Canvas) och empagliflozin (Empa-Reg Outcome)). 

Hjärtsvikt
Vid hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion, med eller utan typ 2 diabetes, finns nu övertygande data, som visar en god effekt av SGLT 2-hämmarna empagliflozin och dapagliflozin (se kapitlet hjärta-kärl). Se nedan gällande njurfunktion.

Njurfunktionsnedsättning

SGLT2-hämmare: Den glukossänkande effekten avtar från måttlig njurfunktionsnedsättning och är obefintlig vid uttalad njurfunktionsnedsättning. Jardiance rekommenderar reducerad dos 10 mg vid GFR<60 ml/min och avstå nyinsättning vid eGFR <30 ml/min vid indikation DM2. Forxiga rekommenderar inte nyinsättning vid eGFR<25 ml/min oavsett indikation. Forxiga har indikation kronisk njurfunktionsnedsättning, utöver DM2 och hjärtsvikt, och har i studier visat positiva resultat framförallt vid samtidig proteinuri, i studier behölls medicinering oavsett njurfunktion.

GLP1-agonister: Vid uttalad njurfunktionsnedsättning, eGFR < 15 ml/min/1,73 m² ska GLP-1 agonister utsättas.

DPP-4 hämmare: Trajenta kräver ingen dosjustering vid nedsatt njurfunktion till skillnad från sitagliptin. Generisk konkurrens finns för sitagliptin som därmed ligger betydligt lägre i pris. 

Metformin är enligt FASS kontraindicerad vid eGFR <60 ml/min/1,73 m². I Sverige så väl som i många andra länder finns idag en stor erfarenhet av metforminbehandling av patienter med lätt till måttlig stabil njurfunktionsnedsättning. Vid njurfunktionsnedsättning kan metforminbehandling fortgå men dosen ska alltid reduceras och patienten ska få både muntlig och skriftlig information med särskilt beaktande av försiktighetsåtgärder vid risksituationer såsom gastroenterit, kontrasttillförsel och samtidig behandling med andra läkemedel t ex ACE-hämmare/ARB, kaliumsparande diuretika och NSAID. God kontinuitet med aktiv uppföljning av eGFR och omprövning av behandlingen krävs också. Ingen nyinsättning vid eGFR < 45 ml/min/1,73 m².

• eGFR 45-60 ml/min/1,73 m² – försiktighet enligt ovan, maximal dos 2000 mg/dygn
• eGFR 30-45 ml/min/1,73 m² - dosreduktion till maximalt 1000 mg/dygn. eGFR ska följas minst 2 gånger årligen. Överväg utsättning vid instabil njurfunktion. Ingen nyinsättning
• eGFR <30 ml/min/1,73 m² – utsättning

Alternativ till metformin vid nedsatt njurfunktion

Se tabell VII, sid 42 i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer 2017

• DPP-4-hämmare: linagliptin –Trajenta, kan användas utan dosjustering. Sitagliptin kan användas med dosjustering (se FASS)
• Insulin: Samtliga sorter kan användas. Långsammare elimination – lägre doser. Risk för hypoglykemi
• Repaglinid: Dosjustering vid eGFR <30 ml/min och överväg utsättning. Risk för hypoglykemi

Mest sjuka äldre
Socialstyrelsen definierar de mest sjuka äldre som personer över 65 år som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom och till följd av detta är i behov av omfattande sjukvård och/eller omsorg.

Ett rimligt HbA1c-mål kan vara uppemot 70 mmol/mol för personer där symtomfrihet är viktigare än att förebygga komplikationer. Detta kan gälla för personer i hög ålder, med kort förväntad överlevnad (<5 år) och/eller flera samtidiga svåra sjukdomar. Ett HbA1c-värde på 70 mmol/mol motsvarar medelplasmaglukos på cirka 11 mmol/l.

Obs! Vid typ 1 diabetes bör man fortsätta med insulin i flerdosregim. Om följsamheten är dålig eller vid svårighet att administrera insulin kan man överväga behandling med mixinsulin. Beakta att äldre kan få symtom på hypoglykemi senare och vid lägre glukosvärden.

Lämpliga läkemedel för de mest sjuka äldre

• Insulin: Använd enkla regimer och i första hand NPH-insulin vid typ 2 diabetes, Beakta ev njurfunktionsnedsättning, Lägre elimination – lägre doser. Risk för hypoglykemi
• DPP4-hämmare: Ingen stor erfarenhet hos de mest sjuka äldre, men låg risk för hypoglykemi och enkla att administrera. Linagliptin – Trajenta, kan användas utan dosjustering vid nedsatt njurfunktion Sitagliptin kan användas med dosjustering vid nedsatt njurfunktion (se FASS).

Övriga
Inom gruppen övriga räknas en person med typ-2 diabetes som inte faller inom någon av de övriga riskgrupperna. Angivna läkemedel är uppräknade utan rangordning. Glimeprid tillhör klassen sulfonylurea (SU). Den är kardiovaskulärt neutral och har en låg kostnad – beakta dock risken för hypoglykemi. Även Glibenklamid tillhör SU klassen men ska inte användas pga lång halveringstid och aktiva metaboliter vilket ger en klart ökad risk för allvarlig och långdragen hypoglykemi jämfört med övriga SU-preparat och repaglinid. Akarbos är en alfaglukosidashämmare som minskar postprandiellt glukosupptag. Användningen begränsas av en hög förekomst av gastrointestinala biverkningar. Pioglitazon verkar genom att reducera insulinresistens – användningen begränsas av biverkningsprofilen, se FASS.

Ökad risk för/vid hypoglykemi kräver särskilda överväganden vid behandlingsval
Hypoglykemirisken är viktigt att beakta för t ex yrkesförare, skiftarbetare, fysiskt mycket aktiva personer, personer med rädsla för hypoglykemi samt för personer med nedsatt njurfunktion.

Följande läkemedel ger låg risk för hypoglykemi:

• metformin
• DPP-4-hämmare
• GLP-1-analoger
• SGLT2-hämmare
• Glitazon

Obs! Kombinationer av olika glukossänkande läkemedel kan öka risken för hypoglykemi.

Preparat som kräver tillfällig utsättning vid dehydrering och värmebölja:

• Metformin
• SGLT2-hämmare, OBS! kan ge ketoacidos med normalt blodsocker där även urinketonsticka kan vara falskt negativ.
• GLP1-analoger
• SU-preparat

Se även Region Dalarnas riktlinje för läkemedelsjustering vid vätskebrist och dehydrering (pdf, 7 sidor).