Osteoporos

Reviderad 2022-01-01. Tillägg Evenity (specialistpreparat). Tillägg av text rörande  vitamin D som monoterapi vid benspecifik behandling då kalcium ej tolereras. Förtydligande behandlingslängd bisfosfonater.

Bakgrund

Syftet med osteoporosbehandling är att förebygga och minska antalet frakturer. I första hand ska patienter som ådragit sig en osteoporosrelaterad fraktur (lågenergifraktur) behandlas, eftersom en sådan fraktur påtagligt ökar risken för ytterligare fraktur.

Övriga situationer där behandling bör övervägas

Övriga situationer där behandling bör övervägas är:

• Vid peroral kortisonbehandling, ≥5mg prednisolon dagligen och förväntad behandlingstid överstigande 3 månader
• Vid mätmässig osteoporos (> 2,5 SD under medelvärdet för bentäthet hos unga friska) i kombination med andra riskfaktorer för fraktur.

Behandlingsindikationen ökar med antalet riskfaktorer. Hög ålder är den enskilt starkaste riskfaktorn och ska vägas in i all bedömning av frakturrisk. Som hjälp vid riskfaktorbedömning inför ställningstagande till behandling bör man använda FRAX, ett internetbaserat verktyg som tagits fram av WHO, www.shef.ac.uk/FRAX

FRAX väger samman 12 st. riskfaktorer och beräknar 10-årsrisken för framtida fraktur. För mer detaljerad information vad gäller bakgrund, utredning och behandling av osteoporos, läs vårdprogram OSTEOPOROS som finns på INTRA (intern länk, nås enbart via Region Dalarnas nätverk). Här finns också en kort sammanfattning om utredning och behandling.
All läkemedelsbehandling bör kompletteras med rekommendationer om kost, motion och rökstopp, se kapitel Fysisk aktivitet.

Farmakologisk behandling

Kalcium- och D-vitamin

Behandling med kalcium och D-vitamin (kolekalciferol) är i första hand aktuellt för patienter med benspecifik behandling (se nedan) och patienter med långvarig peroral kortisonbehandling.

Vid benspecifik behandling ska behandlingen i de allra flesta fall kombineras med tillskott av kalcium och vitamin D. Tillskott ska ges om tillräckligt intag (800mg kalcium och 800IE vitamin D) inte kan säkerställas. Normalkost innehåller förhållandevis mycket kalcium varför behandlingsdosen 500 mg är tillräcklig för de flesta. Däremot kan det vara svårare att få tillräckligt med D-vitamin via kosten. Att använda en kombinationstablett med lägre kalciuminnehåll + D-vitamin 1 ggr dagligen (tex Kalcipos-D forte 500mg/800IE 1x1) ökar följsamheten till behandlingen och är tillräckligt för de flesta.

Många, särskilt äldre, får biverkningar av kalciumtillägg. Vid benspecifik behandling, om patienten ej tolererar kalk pga. biverkningar och ej har brist, kan man överväga att endast ge D-vitamin. Vid hyperkalcemi ska kalciumtillskott undvikas.

Vid långvarig peroral kortisonbehandling bör tillskott med kalcium och vitamin D ges (oavsett om patienten får benspecifik behandling eller ej) då kortison bl.a. medför försämrat upptag av kalcium och ökad utsöndring.

Det finns ingen indikation för behandling med kalcium och vitamin D i monoterapi (dvs utan samtidig behandling med benspecifikt läkemedel, kortison el verifierad brist) oavsett om patienten har en verifierad osteoporos. Däremot kan det finnas mindre vinster med D-vitaminsubstitution i kombination med kalcium för äldre personer >80 år vid institutionsboende med lite utevistelse.

Gravida kvinnor med täckande klädsel eller slöja hela året, samt veganer, bör också erbjudas kalcium och D-vitamintillskott under graviditet, se PM (intern länk, åtkonmst endast inom Region Dalarnas nätverk). 

Benspecifik behandling

Bisfosfonater
Bisfosfonater är förstahandsval i de flesta situationer där benspecifik behandling är aktuell. Störst nytta av bisfosfonat behandling har patienter med etablerad osteoporos, dvs vid både osteoporos och tidigare fraktur. Allra störst nytta gör behandlingen hos patienter med kotfraktur. Dessa läkemedel reducerar också kortisoninducerad minskning av benmassan. Man har även sett en frakturreducerande effekt hos denna patientgrupp, främst kvinnor med kotfraktur.

Bisfosfonat bör i första hand ges som en årlig infusion (zoledronsyra 5 mg.) Infusionen är ett rekvisitionsläkemedel och måste beställas hem till varje förskrivande enhet. Aclasta finns sedan våren 2019 till ett betydligt lägre pris jämfört tidigare. Det är en färdig beredning av zoledronsyra vilket innebär en enkel administration. Aclasta är av denna anledning att föredra jämfört med zoledronic acid som i hög grad använts tidigare men krävt blandning och beredning.

Behandlingsduration normalt 3 år. Upp till max 6 år för patienter med mer än en kotfraktur, kvarstående osteoporos, eller ny fraktur under pågående behandling. Ges ej vid eGFR< 35 ml/ min och ej vid hypokalcemi.

Bisfosfonat i veckotablett (ex Alendronat) rekommenderas inte längre som förstahandsval  pga dålig compliance och begränsad absorbtion. 

Denosumab
Denosumab (Prolia) är förstahandsval till patienter med nedsatt njurfunktion (eGFR<35ml/min). Det är en monoklonal antikropp, som ges som subkutan injektion (förfylld spruta 60 mg) var 6:e månad och har indikationen postmenopausal osteoporos och manlig osteoporos. Eftersom effekten av given behandling snabbt avtar vid utsättning rekommenderas behandling tills vidare.

Om man ändå önskar avbryta behandlingen bör den efterföljas av en behandlingsperiod med bisfosfonater (förutsatt att patienten tål detta med avseende på njurfunktion).

Denosumab ges ej vid hypokalcemi. S-kalcium bör ofta kontrolleras inför varje dos. Patienter med uttalat nedsatt njurfunktion har en särskilt ökad risk för hypokalcemi.

Teriparatid
Specialistpreparat.
Teriparatid (Forsteo, Terrosa, Movimia, Teriparatid Teva) är en PTH analog som kan vara aktuell vid behandling av svår osteoporos med kotkompressioner.

De villkor som krävs för subvention finns beskrivna i FASS och kan vara aktuellt bl.a. vid mer än en kotkompression och svår osteoporos samt vid osteoporos med kotkompression och kortisonbehandling.

Ges s.c. dagligen i 18 månader. Kontraindicerat vid bl.a. tumörer i skelettet, tidigare strålbehandling och vid oförklarad stegring av ALP.

Romosozumab
Specialistpreparat.
Romosozumab (Evenity) är en humaniserad monoklonal antikropp som hämmar sklerostin. Ges s.c. en gång per månad (två injektioner per gång) i 12 månader. Kan erbjudas endast till postmenopausala kvinnor med svår osteoporos och hög frakturrisk. Kontraindicerat vid tidigare hjärtinfarkt eller stroke.