Palliativ vård

Reviderad 2020-04. Lista palliativa läkemedel vid Covid-19 tillagd längst ned på sidan. 2020-06: Oral Cleaner utgått.

Palliativt kit

Haldol
midazolam - ej förmån
morfin 
Robinul - ej förmån

Att bli en palliativ patient innebär att inte längre kunna bli botad. Den återstående livslängden är begränsad, och indikationer för läkemedel förändras drastiskt. Sjukdomsförloppet i sig leder också till förändringar vad gäller dosering av läkemedel. Här följer en exposé över de förändringar i medicinering som man som läkare kan ha att fundera över. Man måste komma ihåg att förändringar i medicineringen för patienten blir ytterligare en bekräftelse på att det är en ny fas i livet. Det blir ännu viktigare att samråda med patienten om tänkta förändringar; att vara lyhörd för invändningar samt att följa upp behandlingseffekter och ev. biverkningar.

Många palliativa patienter är gamla – kapitlet Läkemedelsbehandling av äldre ger många goda råd.

Diabetes

Gäller patienter i både tidig och sent pall skede, både typ 1 och 2 diabetes:

Högre blodsockervärden accepteras – ingen kostregim. Patienten har ofta svårt att få i sig något ändå. Tänk på att kortison används på vida indikationer i palliativ vård och påverkar insulin behovet.

Specifikt för typ 2 diabetes:

Helst utsättes all tablettbehandling av patientens diabetes. Var särskilt försiktig med metformin.

Många palliativa patienter med typ 2 diabetes lider av matleda och kakexi och ligger ofta acceptabelt i blodsockervärden utan någon diabetesbehandling alls.

Om behandling för diabetes behövs välj NPH-insulin en (möjligen två) gånger om dagen.

I livets sista dagar när patienten inte äter alls längre och dricker endast klunkar vatten kan insulinbehandlingen och blodsockerkontrollerna oftast avslutas helt och hållet. Om patienten hade behövt höga insulindoser även i sen palliativ fas kan man i livets sista dagar överväga fortsätta med halverad dos av NPH-insulin men avsluta blodsockerkontrollerna.

Hjärta-Kärl

Cancerpatienter kan få trombos/emboli trots adekvat Waranmedicinering. PK-värdet är svårinställt och indikationen bör övervägas. Fragmin dagligen är oftast enklare och säkrare vid behov av antikoagulantia.

Trombyl liksom lipidsänkande läkemedel kan sättas ut. Se över hypertonimedicineringen – ofta kan doserna minskas, alt vissa läkemedel sättas ut.

Infektioner

Palliativa patienter blir lättare infekterade, symtombilden är ofta diffus som hos äldre. Vid bakteriemi/sepsis är Rocephalin (ceftriaxon) ett bra alternativ för behandling i hemmet. Preparatet ges intravenöst en gång per dygn.

Andnöd

Dyspné kan uppträda av många orsaker! Förutom kausal behandling – tänk också på: fläkt – svalt rum – lägesändring och sittande ställning samt små doser morfin som injektion vid behov (vid dyspné är det bättre än långtidsverkande opioid). Syrgas kan vara ett alternativ för patienter med påvisad hypoxemi samt dokumenterad effekt av sådan behandling.

Mag- och tarm

Merparten av alla patienter som behandlas med opioider behöver ett tarmstimulerande medel t ex Cilaxoral. Dosbehovet varierar. Gärna tillägg av tex laktulos/makrogol, men med försiktighet till patienter som har svårt att äta eller dricka.

Vid svår opioidinducerad obstipation kan Relistor (metylnaltrexon) prövas. Effekten kan bli kraftig och snabb – börja gärna med låg dos (8 mg). Rådgör med palliativt team!

Det finns även en opioidreceptorantagonist i peroral beredning, naloxegol (Moventig). Normal dosering är 25 mg x1(se FASS).

PPI ges på vida indikationer, t ex till de patienter som kontinuerligt får kortison.

Munsvamp är mycket vanligt i denna patientgrupp men rapporteras inte alltid av patienterna. Se kapitlet om munhålans sjukdomar sid 101. OBS! Patienter i palliativ vård behandlas ofta med fentanyl (t ex som plåster). Flukonazol (Diflucan) kan interagera med fentanyl med kraftigt förstärkt opioideffekt som farlig biverkan.

Illamående

Illamående och kräkning är mycket vanligt i livets slutskede. Försök alltid fastställa trolig genes till patientens illamående – det underlättar val av behandling. Åtgärdbara orsaker kan vara hypercalcemi, hyperglukemi eller hyponatremi.

Ibland kan man behöva använda flera preparat för att komma tillrätta med patientens problem.

  • Postafen (meklozin) antihistamin, vid opioidinducerat vestibulärt illamående.
  • Primperan (metoklopramid) stimulerar tarmmotorik o ventrikeltömning.
  • Betametason har en antiinflammatorisk effekt. Kan reducera tumörmassa vid relativt hinder i GI-kanal, sänker tryck i leverkapsel vid levermetastaser, sänker intrakraniellt tryck vid hjärntumör, m fl effekter.
  • Haldol (haloperidol) i små doser (0,5-1 mg) är bra framför allt vid opioid-inducerat illamående men även vid illamående av annan genes. D2-antagonist.
  • Vid cytostatikainducerat illamående provas i första hand 5HT3-antagonister, t ex ondansetron.

Anorexi, Fatigue

Aptitlöshet och uttalad trötthet är mycket vanliga symtom i palliativ vård. När andra orsaker uteslutits kan kortison användas som ”roborerande”, ofta med slående resultat.

Ångest

Det är inte svårt att förstå att patientens situation väcker ångest. Samtal och närvaro kan ha mycket god effekt. I livets slutskede kan det vara svårt för patienten att kommunicera, och vi blir då hänvisade till anxiolytika. Inom den palliativa vården används ofta bensodiazepiner ex

  • Oxascand (oxazepam) som tablett med en enkel metabolism
  • Midazolam som injektion eller infusion, sc eller iv. Lättstyrt med kort halveringstid.

Smärta eller andnöd kan utlösa ångest. En bra behandling mot dessa symtom blir indirekt ångestdämpande.

I sällsynta fall kan man inte komma åt patientens ångest på ett bra sätt. Kontakta gärna närmaste palliativa team för råd och stöd i dessa svåra fall! Ibland – sällan – kan man behöva tillgripa palliativ sedering. En sådan åtgärd kräver multidisciplinär handläggning.

Smärta

Se också smärtkapitlet vad gäller grundläggande fakta angående smärtanalys osv!

Paracetamol utgör en av hörnstenarna när det gäller smärtbehandling i palliativ vård. Preparatet kombineras med fördel med opioid. På minussidan finns att det blir många tabletter, vilket blir svårt när aptiten försvinner eller när sväljningsbesvär tillstöter. När man kommer upp i högre opioiddoser kan paracetamol oftast sättas ut utan problem.

Kortison verkar antiinflammatoriskt, sänker kapseltryck och utgör ett bra komplement till övriga smärtstillande. Jämför dess användning vid illamående, anorexi och fatigue ovan.

Svaga opioider Kodein och tramadol används sällan eller aldrig inom palliativ vård.

Opioider Morfin utgör ”golden standard”. Morfin finns i många beredningsformer och har ett fördelaktigt pris. Resorptionen från GI-kanalen är oviss, men dosen måste ändå titreras mot patientens behov. Se upp med ackumulation av aktiv metabolit vid njursvikt! Var försiktig med dosen när opioid introduceras till opioidnaiva äldre.

Oxikodon fungerar bättre än morfin vid njursvikt.

Ketogan (ketobemidon) fungerar bra vid njursvikt. Tyvärr finns inget depotpreparat.

Opioidplåster är ett bra, men dyrare, alternativ för patienter som har svårt att ta tabletter, mår illa o/e kräks. Plåstret lämpar sig bäst för patienter med kontinuerliga smärtor.

Buprenorfin plåster kan räcka när smärtorna är av lindrigare art medan Fentanyl plåster finns i olika styrkor när större doser opioid behövs.

I svårare situationer kan det krävas en kontinuerlig infusion av smärtstillande via pump. De palliativa teamen hjälper gärna till i dessa situationer.

Se också smärtkapitlet för råd om läkemedel vid neuropatisk smärta.

I den palliativa situationen kan vi utnyttja att de flesta opioider i större doser har effekt på den neuropatiska smärtan. Ibland kan mer ovanliga behandlingsformer (strålning, Ketalar, metadon, intraspinal kateter) hjälpa patienten. Kontakta ett palliativt team!

Genombrottssmärta

Med genombrottssmärta menas smärta som uppkommer hos en palliativ patient med en i grunden välinställd smärtbehandling. Precis som vid annan smärta måste en smärtanalys göras. Gör om möjligt smärtbehandlingen orsaksinriktad.

Ofta kan genombrottssmärtan kuperas med en bolusdos opioid. Beroende på situationen kan denna extrados bestå av morfintabletter (1/6 av dygnsdos) eller s c injektion (ibland kan patienten eller anhörig läras upp att sköta detta). Andra alternativ är fentanyl som resoriblett (Abstral) och som nasalspray (Instanyl).

Det är viktigt att patienten förses med möjlighet att kontrollera även genombrottssmärtan. Observera att vid behovsordinationen är relaterad till grunddosen – det kan bli fråga om stora doser för att ernå tillräcklig effekt! Använd opioidkonverteringsguide för dosförslag.

Om patienten regelbundet behöver ta extradoser opioid varje dag, höj grunddosen!

Rosslig andning

Robinul 0,2 mg (1 ml) ges sc vid behov mot rosslig andning. Till skillnad mot atropin och skopolamin passerar glykopyrroniumbromid inte blod-hjärnbarriären och orsakar därför inte delirium eller oro.

Läkemedel sista dagarna

Smärta
Patienter som står på morfin

  • Vid-behovs-dos = 1/6 av totala dygnsdosen
  • Subkutan-dos = 1/2 perorala dosen

Patienter som inte står på morfin

  • Morfin 10 mg/ml 2,5–5 mg (= 0,25–0,5 ml) subkutant vid behov
  • Utvärderas efter 24 timmar. Om tre eller flera injektioner givits vid behov överväg att byta till pump subkutant.
  • Patienter med känd grav njursvikt eller biverkning av morfin. Överväg Ketogan 5 mg/ml 2,5-5 mg (= 0,5-1,0 ml) intravenöst, intramuskulärt eller subkutant vid behov var 3-5:e timme. Individuell bedömning.

Illamående

  • Haldol 5 mg/ml 1 mg (= 0,2 ml) subkutant vid behov
  • Utvärdera efter högst ett dygn. Om två eller flera injektioner behövts, överväg tillförsel via pump.
  • Haldol 5 mg/ml 2,5–5 mg (= 0,5–1 ml)/dygn via pump subkutant

Rosslig andning

  • Robinul 0,2 mg/ml 1-2 ml subkutant vid behov, kan upprepas 4–6 gånger per dygn

Oro/ångest

  • Midazolam 5 mg/ml 2,5–5 mg (= 0,5–1 ml) subkutant vid behov

Andnöd

  • Morfin 10 mg/ml 2,5–5 mg (= 0,25-0,5 ml) subkutant vid behov
  • Överväg tillägg av Midazolam 5 mg/ml 2,5–5 mg (= 0,5–1 ml) subkutant vid behov

Övrigt

  • Viscotears ögongel 2mg/g endosbehållare

Rekommenderade läkemedel i livets slutskede med covid-19 efter individuell läkarordination

Region Dalarna (2020-04-08)
OBS! Rekommendation gäller fr.o.m. idag. Den kan komma att behöva anpassas om bristsituation på läkemedel skulle uppstå.
Vid upprepade subkutana injektioner kan en kvarliggande subkutan kateter användas. I nödfall kan en s.k. ”butterfly” användas.
 

Andnöd/Dyspné/Hosta

  • Morfin 10 mg/ml 2,5–5 mg (= 0,25-0,5 ml) subkutant vid behov, detta gäller även vid dyspné orsakat av hjärtsvikt.
  • Vid samtidig ångest överväg tillägg av Midazolam 5 mg/ml 2,5–5 mg (= 0,5–1 ml) subkutant vid behov.
 
Hjärtsviktsymptom och lungödem
 
  • Furosemid 10 mg/ml 2-4 ml subkutant eller intravenös. Vid subkutan injektion max 2 ml per injektionsställe.
     
    Rosslig andning
  • Robinul 0,2 mg/ml 1 ml subkutant vid behov, kan upprepas 4–6 gånger per dygn. Torkar ut luftvägarna och minskar rossel. OBS! Patienter med rossel från luftvägarna verkar inte alltid besväras av detta och information till närstående och vårdteamet kan ofta vara viktigare än att behandla rosslet.
 
Obstruktivitet
  • Airomir inh.spray 0,1 mg/dos, 1 sprayning via andningsbehållare (Optichamber diamond) vid behov.
  • Bricanyl 0,5mg/ml, 0,5-1ml subkutant vid behov.
 
Feber
  • Överväg ketorolak 30 mg/ml 0,5-1 ml subkutant eller intravenöst. Max 3 ml per dygn. Beakta ökad risk för njurpåverkan i samband med multiorgansvikt. Även smärtlindrande.
  • Överväg betametason (Betapred) 4 mg/ml, 1-2 ml per dygn subkutant eller intramuskulärt. Kan även ha symptomlindrande effekter vid luftvägsbesvär generellt och dessutom minska inflammatoriska besvär.
 
Smärta

Patienter som står på morfin
  • Vid-behovs-dos = 1/6 av totala dygnsdosen
  • Subkutan-dos = 1/2 perorala dosen
Patienter som inte står på morfin
  • Morfin 10 mg/ml 2,5–5 mg (= 0,25–0,5 ml) subkutant vid behov
    Utvärderas efter 24 timmar. Om tre eller flera injektioner givits vid behov överväg att byta till pump subkutant
  • Patienter med känd grav njursvikt eller biverkning av morfin. Överväg Ketogan 5 mg/ml 2,5-5 mg (= 0,5-1,0 ml) intravenöst, intramuskulärt eller subkutant vid behov var 3-5:e timme. Individuell bedömning.
  • Överväg tillägg av ketorolak (Toradol) 30 mg/ml 0,5-1 ml subkutant eller intravenöst. Max 3 ml per dygn. Beakta ökad risk för njurpåverkan i samband med multiorgansvikt. Även febernedsättande.
Illamående
  • Metoklopramid (Primperan) 5 mg/ml, 1–2 ml  subkutant eller intravenöst.
  • Haldol 5 mg/ml 1 mg (= 0,2 ml) subkutant vid behov. Utvärdera efter högst ett dygn. Om två eller flera injektioner behövts, överväg tillförsel via pump.
  • Haldol 5 mg/ml 2,5–5 mg (= 0,5–1 ml)/dygn via pump subkutant.
  • Överväg betametason (Betapred) 4 mg/ml, 1-2 ml per dygn subkutant eller intramuskulärt.
Oro/ångest
  • Midazolam 5 mg/ml 2,5–5 mg (= 0,5–1 ml) subkutant vid behov
Övrigt
  • Viscotears ögongel 2 mg/g endosbehållare
 
 
(Palliativ vård i livets slutskede vid COVID-19; Christel Hedman, Jonas Bergström, Per Fürst. Stockholms Sjukhem Palliativ vård. Version 2020-03-26)
 
(PALLIATIV SYMTOMLINDRING VID COVID-19 I ALLMÄN PALLIATIV VÅRD, Jonas Bergström, Specialist i geriatrik och palliativ medicin
 
 

Bra böcker

Peter Strang: Cancerrelaterad smärta
Staffan Lundström: Opioider – en praktisk handbok
Barbro Beck-Friis, Peter Strang: Palliativ medicin

Dela:

Hade du nytta av informationen?