Akut/kortvarig smärta

Reviderat 2024-01-01. Kapitlet redaktionellt omskrivet för att passa ny avsnittsindelning med fokus på tidsförlopp. Tillägg rekommendation ketoprofen gel vid artros. Ändrat benämning NSAID till COX-hämmare. Lagt till tips om små förpackningar opioider samt länk till ny omräkningstabell. Uppdaterad text "svaga" opioider.

WHOs smärttrappa med indelningen i lätt/måttlig, medelsvår/svår smärta kan utgöra en grund för behandling av akut, oftast nociceptiv, smärta.

Basen utgörs av paracetamol i kombination med adekvat COX-hämmare. Vid medelsvår eller svår smärta kan opioidbehandling övervägas. Opioidbehandling ska följas upp av initierade läkare och bör avslutas inom 2-4 veckor. Kvarstående smärta efter längre tid motiverar sällan opioidbehandling.

Paracetamol
Paracetamol interagerar med Waran. Följ INR vid dos >2g/dygn. Dosreduceras vid njursvikt, GFR 10-50 ml/min: max 500mg x 4; GFR <10 ml/min max 500mg x 3.

COX-hämmare (NSAID)
Diklofenak rekommenderas ej – på grund av ökad kardiovaskulär risk och av miljöskäl.
Vid muskuloskeletala smärttillstånd kan COX-hämmare i hög dos ha bättre effekt än paracetamol i fulldos. COX-hämmare är kontraindicerade för patienter med svår hjärt-, lever- eller njursvikt. Försiktighet till äldre, lätt njursvikt och risk för gastrointestinala biverkningar. COX-hämmare bör undvikas hos patient med njursvikt och samtidig behandling med ACE-hämmare/ARB. Ketoprofen topikal gel vid artros kan vara ett andrahandsalternativ till tabletter med lägre risk för njurpåverkan eller blödningsrisk.

Rekommendation beroende på vilka biverkningar patienten har ökad risk för:

Normal risk för GI-biverkningar:

Normal risk för kardio-vaskulära biverkningar: naproxen/ibuprofen
Förhöjd risk för kardio-vaskulära biverkningar: naproxen/ibuprofen

Förhöjd risk för GI-biverkningar

Normal risk för kardio-vaskulära biverkningar: Celecoxib (alt: naproxen/ibuprofen + omeprazol)
Förhöjd risk för kardio-vaskulära biverkningar: Undvik COX-hämmare

Behöver COX-hämmare administreras parenteralt, ges i första hand ketorolak 10-30mg i.v./i.m. (dygnsdos max 90mg). Alternativt ibuprofen i.v. 400mg-600mg (dygnsdos max 1200mg).

Opioidanalgetika

Kortverkande preparat: Oxikodon och Morfin
Långverkande preparat: Oxikodon Depot, Dolcontin (morfin depot).

OBSERVERA förväxlingsrisken mellan kort- och långverkande oxikodon-preparat: alla preparat med ”oxikodon” i namnet men utan benämningen ”depot” är kortverkande!

Använd gärna små förpackningar för kortvarig smärta. Observera att morfin nu finns i delbar tablett med styrkan 5 mg.

Morfin och dess metaboliter ackumuleras vid nedsatt njurfunktion. Använd 50% av normaldos vid GFR <50 ml/min och undvik vid GFR <20 ml/min. Oxikodon är bättre lämpad hos patienter med njursvikt, men behöver också doseras försiktigt, t ex 50% av normaldos vid GFR >10 ml/min. Morfin och oxikodon har ingen takeffekt på morfinreceptorn vilket innebär att dessa preparat inte har någon maxdos.

Omräkningstabell för dygnsdoser av vanliga opioider vid akut/kortvarig smärt (pdf, 1 sida)

Biverkningar
Förstoppning förebyggs med Cilaxoral (1), Movicol (2) eller Paraffinemulsion (3). Mot illamående ges metoklopramid vid behov i max 5 dygn och/eller Postafen.
Var uppmärksam och informera patienten om rubbningar i hormonbalansen (hypogonadism, hypocortisolism, osteopeni, hyperprolaktinemi) särskild vid högre doser och långvarig förskrivning av opioider. Dessa är mindre kända inom vården och allmänheten.
Övriga biverkningar: risk för beroendeutveckling, toleransutveckling, andningsdepression, klåda, urinretention med flera. Se www.fass.se. 

Tramadol
rekommenderas inte på grund av betydande risk för biverkningar såsom yrsel, illamående och konfusion, särskilt hos äldre och i kombination med SSRI. Det föreligger större risk för tillvänjning med stora utsättningssvårigheter jämfört med andra opioider.

Kodein
Läkemedel som innehåller kodein, även kombinationspreparat med paracetamol rekommenderas inte. Kodein omvandlas i kroppen till morfin och det anses att morfin är den verksamma substansen. 5-10% av befolkningen får ingen effekt av kodein, då de saknar det enzym som omvandlar kodein till morfin. Ultrasnabba metaboliserare kan drabbas av allvarliga biverkningar på grund av högre koncentration morfin i blodet. Ej lämplig vid njursvikt.

Att ge en ”svag” opioid (t ex tramadol/kodein) skyddar inte patienten från biverkningar eller risk för att utveckla tolerans och beroende. Begreppen ”svag eller stark opioid” härrör från läkemedlens potens. En svag opioid ges i högre dos jämförd med en stark opioid. Tramadol 100mg p.o. motsvarar ca 10mg morfin p.o. och Kodein 30 mg p.o. motsvarar ca 3 mg morfin p.o., med stor variation på grund av ovannämnda skillnader i omvandling till morfin