Region Dalarnas webbplats använder cookies för att fungera bra.

Läs mer om användningen av cookies här.

 

Blanketter

Så här hittar du blanketter för de olika tandvårdsstöden.

F-tandvård - långvarig sjukdom och funktionsnedsättning

Läkarintyg vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning SOSFS 2012:17. Läkarintyget kallas "Funktionsnedsättning (blå)" i Take Care och finns under Blanketter, i mappen Tandvårdsstöd. Intyget måste undertecknas av läkare. Läkarintyget skickas till Tandvårdsstöd Dalarna, Box 712, 791 29 Falun.

Läkarintyg för f-tandvård (pdf, 4 sidor)

N-tandvård - stort omvårdnadsbehov

Blanketten "Omvårdnadsbehov (gul)" finns i Take Care och finns under Blanketter, i mappen Tandvårdsstöd. Blanketten används av medicinsk personal t ex läkare, sjuksköterska, psykiatrisjuksköterska. Den kan även användas av biståndshandläggare, enhetschef eller motsvarande i kommunen, i de fall där utfärdaren inte har tillgång till T99webb eller om det är osäkert om personen uppfyller kraven för tandvårdstöd. Blanketten skickas till Tandvårdsstöd Dalarna, Box 712, 791 29 Falun.

Habilitering

Blankett "Habiliteringen (gul)" finns i Take Care och finns under Blanketter, i mappen Tandvårdsstöd. Underlaget används av kurator, läkare eller sjuksköterska på Habiliteringen. Underlaget skickas till Tandvårdsstöd Dalarna, Box 712, 791 29 Falun.

Habiliteringens underlag (pdf, 1 sida)

Palliativa teamet

I första hand ska underlaget i T99webb användas av de sjuksköterskor som har genomgått webbutbildning om tandvårdsstöd. Underlaget "Palliativ vård (gul)" finns i Take Care och finns under Blanketter, i mappen Tandvårdsstöd, kan dock användas i undantagsfall. Utfärdaren måste ha genomgått webbutbildningen om tandvårdsstöd. Underlaget skickas till Tandvårdsstöd Dalarna, Box 712, 791 29 Falun.

S-tandvård - kortvarig sjukdomsbehandling

Läkarintyg finns i Take Care under Brev, välj Intyg. Läkarintyget skickas till Tandvårdsstöd Dalarna, Box 712, 791 29 Falun.

Särskilt tandvårdsbidrag (STB) - Försäkringskassan

Personer med sjukdom som medför risk för tandskador kan få särskilt tandvårdsbidrag från Försäkringskassan. Intyget måste undertecknas av läkare. Läkarintyget skickas till patienten.

Patientinformation från Försäkringskassan (pdf, 1 sida)
Läkarintyg för särskilt tandvårdsbidrag (pdf, 1 sida)

Beskrivning av omvårdnadsbehov - för bedömning av möjlighet till särskilt tandvårdsstöd, s.k. N-tandvård

Blanketten används av medicinsk personal till exempel läkare/sjuksköterska/psykiatrisjuksköterska. Den kan även användas av biståndshandläggare, enhetschef eller motsvarande i kommunen, i de fall där det är osäkert om personen uppfyller kraven för tandvårdsstödet N-tandvård.

Beskrivning omvårdnadsbehov - formulär (pdf, 3 sidor)

Förhandsbedömning tandvård

Förhandsbedömning tandvård - ifyllbar (pdf, 1 sida)

Dela:

Hade du nytta av informationen?