Region Dalarna gör en lex Maria-anmälan

Pressmeddelande – 10 mars 2021

Region Dalarna gör lex Maria-anmälan efter att vården brustit i kontroll och analys gällande en allvarligt sjuk man. Region Dalarna har nu vidtagit en rad åtgärder för att säkerställa kunskap och strukturera informationsöverföringen hos medarbetarna.

En man i 80-årsåldern kommer till lasarett i ambulans efter att ha kräkts blod. Han läggs in på avdelning för utredning. En undersökning av magsäcken, gastroskopi, genomförs och han får ett clips över ett blödande kärl, men det är svårt att få en säker helhetsbild av blödningen på grund av koagulerat blod.

Mannen försämras under gastroskopin, han får en andningsslang och vårdas sedan i respirator på intensivvårdsavdelning.

Dagen efter kan andningsslangen tas bort och mannen flyttas tillbaka till avdelningen. Han behöver syrgasbehandling och ordineras övervakning av vitala parametrar – andningsfrekvens, syremättnad, systoliskt blodtryck, pulsfrekvens, medvetandegrad och temp – var åttonde timme. Han har fortsatt svårt att syresätta sig trots att man ökar på syrgasbehandlingen. Han genomgår också ytterligare en gastroskopi, men ingen ytterligare pågående blödning upptäcks.

Tre dygn efter att mannen har lagts in på avdelning för utredning så hittas han livlös i sitt rum. Hjärtlungräddning påbörjas omgående och mannen flyttas åter till intensivvårdsavdelning. Han avlider efter ytterligare sju dagar. Orsaken bedöms vara hjärtstopp på grund av alltför låg syresättning.

– Vitala funktioner som andning, cirkulation och medvetande bör kontrolleras och tolkas på ett strukturerat sätt hos en patient som är svårt sjuk. Att i tid fånga en försämring av tillståndet hos en patient är viktigt för att adekvat kunna agera på det, säger chefläkare Helena Hellström.

– I detta fall uppfattade inte personalen att patienten var så dålig som han var. Det saknades fullständiga, dokumenterade kontroller av vitala parametrar och möjligen också erfarenhet att bedöma innebörden av dessa parametrar, säger chefläkare Helena Hellström.

Verksamheten har omedelbart vidtagit åtgärder med utbildningar, instruktionsfilmer, fallbeskrivningar som nu är obligatoriskt för samtliga medarbetare. Verksamheten har även arbetat med utbildning kring en fastställd struktur för hur informationsöverföring och kommunikation ska gå till, så kallade SBAR.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.

  • Helena Hellström Chefläkare, Region Dalarna
    073-814 56 00
    helena.hellstrom@regiondalarna.se
  • Presstjänst Presstjänst
    010-249 90 20
    kommunikation.presstjanst@regiondalarna.se
Läs pressmeddelandet på mynewsdesk.com
Tillbaka

Dela: