Inför varje första handläggning av urininkontinens, uteslut:

• urinretention (nattliga läckage kan vara ett symtom)
• pågående urinvägsinfektion
• nydebuterad diabetes mellitus

Män med inkontinens som inte tidigare är utredda ska hänvisas snarast till läkare.

Urinläckage är sällan tecken på allvarlig bakomliggande sjukdom, men alarmsymtom ska utredas skyndsamt och remitteras direkt till gynekologisk/urologisk specialistsjukvård.

Alarmsymtom

Skyndsam bedömning av läkare på vårdcentralen och ställningstagande till remiss

• Nytillkomna trängningar (< ½ år utan förekomst av UVI)
• Smärtsamma trängningar
• Blåstömningssvårigheter
• Symtom från urinvägarna och tidigare malignitet i underliv eller urinvägar
• Makroskopisk hematuri

Följ SVF vid alarmsymtom

Basal utredning i regional och kommunal primärvård

Checklistan (vid utredning, uppföljning och överrapportering)

1. Anamnes blåsa

• Typ av blåsdysfunktion
• Uteslut UVI
• Sjukdomshistoria
• Aktuell medicinering
• Skattad livskvalitet
• Sexualitet/samlevnad
• ADL- teamsamverkan
• Egenvårdsförmåga
• Riskbedömning blåsdysfunktion
• Symtom – diagnos (pdf, 1 sida)
• I-PSS (män)

2. Mätverktyg

• Urinmätning
• Dryckesmätning
• Läckagemätning i g=ml
• Avföringslista/tarmdagbok
• Toalettschema

3. Provtagning

• Urinsticka
• Residualurinmätning
• Längd och vikt
• P-glucos
• Enligt läkarordination
• Urinodling
• Ev. kreatinin, natrium, kalium
• Ev. PSA

4. Gyn-/urologisk undersökning

• Bäckenresistens
• Knipförmåga

Kvinnor

• Atrofi
• Prolaps
• Provokationstest

Män

• Prostatapalpation

Exempel på utredningar i specialistsjukvården

Verifiering av läckage
Inför inkontinenskirurgi ska läckaget verifieras objektivt med läckagemätning eller provokationstest (blåsan fylls med natriumklorid, därefter får kvinnan hosta eller hoppa under inspektion av eventuellt urinläckage)

Tidsmiktion/flödesmätning/miktometri
Urinens flöde mäts genom att notera det antal sekunder det tar att kissa den första decilitern. Patienten kissar i en tratt-vågbägare som elektroniskt mäter tryck på urinflödet och tiden det tar att kissa.

Cystoskopi (kameraundersökning av urinblåsan)
Utförs vid kort anamnes på trängningssymtom och/eller oklara smärtor i blåstrakten för att utesluta malign process i urinblåsan. Undersökning av urinrör och urinblåsa via en kamerakateter efter lokal gelbedövning.

Urodynamik
Vid cystometri görs en tryckmätning då urinblåsans funktion bedöms med hjälp av koksaltlösning som förs in i urinblåsan med en tunn kateter. Cystometri kan vara av värde vid kraftigt avvikande miktionslista, misstanke om neurologiskt sjukdom och inför ställningstagande till inkontinenskirurgi i komplicerade fall.

Transrektalt Ultraljud (TRUL)
Undersökning av prostatas storlek med ultraljud via ändtarmen t.ex. vid misstanke om prostataförstoring.

Bedöm typ av besvär utifrån fynden i utredningen. Ställ medicinsk diagnos som är vägledande vid val av åtgärd/behandling. Omvårdnadsdiagnos med mål samt åtgärd(er) utformas.

Symtom-diagnos (pdf, 1 sida)
Tolkningsguide (pdf, 1 sida)

Ansträngningsinkontinens

• Ofta sparsamt läckage vid fysisk ansträngning
• Dygnsvolym < 2000 ml
• Medelmiktionsvolym 200-350ml
• Frekvens < 8ggr/dygn vid normal dygnsvolym

Trängningsinkontinens

• Plötsligt oprovocerade trängningar, ”nyckel i låset”
• Medelmiktionsvolym < 200 ml
• Dygnsvolym < 2000 ml
• Frekvens > 8 ggr/dygn vid normal dygnsvolym

Blandinkontinens

• Läckage vid både urinträngning och ansträngning

Överrinningsinkontinens

• Svårigheter/oförmåga att tömma blåsan
• Täta tömningsbehov
• Skvättvisa läckage som uppträder vid trängning/ansträngning eller nattetid
• Upprepade oklara infektioner

Andra typer av blåsdysfunktion

Nokturi/nattliga urinträngningar 
Nattligt uppvaknande på grund av urinträngningar, en eller flera gånger på natten, och där varje blåstömning föregås och efterföljs av sömn

Polyuri
Polyuri föreligger när dygnsmängden urin överstiger 2,8 liter. Nattlig polyuri föreligger när mer än en 1/3 av dygnsvolymen utsöndras under natten. Kan förekomma vid överdrivet vätskeintag, diabetes, försämrat venöst återflöde eller som läkemedelsbiverkan

Neurogena blåsrubbningar
Sjukdomar eller skador på hjärna, ryggmärg eller nerver som orsakar blåsrubbningar

Iatrogen inkontinens
Orsakat av exempelvis kirurgi eller strålbehandling

Ospecifik inkontinens
Utan känd orsak

Funktionell inkontinens
Individen hinner inte till toaletten på grund av fysisk, mental eller kognitiv förmåga

Efterdropp/Eftertömningssymtom
Känsla av ofullständig tömning eller efterdropp efter blåstömning.

Fistlar

Remiss till specialist

Se Samverkansdokument Primärvård och Urologi, Region Dalarna. Aktuella och sammanställda mätvärden från utredning ska bifogas remiss.

• Cancersjukdom misstänks i urinvägar, (enligt SVF) eller könsorgan
• Symptomgivande framfall föreligger samtidigt som inkontinens
• Inkontinens förenad med upprepade urinvägsinfektioner
• Svårt att tömma blåsan
• Stor residualurin (bedöms utifrån individ)
• Genomgått tidigare strålbehandling eller kirurgi i lilla bäckenet på grund av malign sjukdom
• Tidigare opererad för urininkontinens
• Trängningsinkontinens som inte svarar på behandling
• Plötslig debut av urinläckage utan påvisbar orsak
• Ställningstagande till kirurgisk behandling, t.ex. vid ansträngningsinkontinens eller blandinkontinens där bäckenbottenträning inte gett effekt inom 4-6 månader
• Smärtor, misstänkt fistel, neurologisk sjukdom eller ryggmärgsskada
• När symtom och undersökningsfynd inte stämmer överens
• Vid utebliven effekt av läkemedelsbehandling

Behandla ansträngningskontinens

Åtgärder i regional och kommunal primärvård

• Behandla/förebygg förstoppning - råd tarmtömning
• Allmän rådgivning om egenvård för förbättrad blåstömning
• Bäckenbottenträning (kvinnor, män). Appen TÄT rekommenderas för egenvård
• Länsövergripande rutin för Läkemedelsgenomgång
• Toalettassistans
• Anpassning av vistelsemiljö
• Lokalt östrogen kan provas i kombination med andra åtgärder
• Förskrivning av hjälpmedel för urinblåsa/tarm utifrån bedömt behov. Läckage verifieras i gram=ml

Åtgärder i specialistsjukvården

• Uretrastöd - Provas ut av uroterapeut
• Läkemedel - Läkemedel har begränsad effekt vid ansträngningsinkontinens
• Kirurgi: Klassisk TVT (kvinnor), TVT-O, ”minislyngor”, artificiell sfinkter. Läckaget ska vara objektivt verifierat. Särskilda patientkategorier:
  • Kraftig obesitas: Ingen strikt BMI-gräns, men obesitas ger ökad operationsrisk och sämre resultat.
  • Hög ålder: Korrelerar till sämre operationsresultat men patientens besvär med hänsyn tagen till allmän hälsa är avgörande för beslut.
  • Prolaps: Vid samtidigt cystocele bör detta opereras först och ev. kvarvarande inkontinens värderas.
  • Sjukskrivning: 0-14 dagar beroende på arbetsuppgifter
  • Utvärdering av kirurgin: Via gyn.op-registret

Planerad uppföljning/utvärdera ansträngningsinkontinens

Planera in lämplig tidpunkt/-er för uppföljning med patienten och teamet för utvärdering av insatta åtgärder, exempelvis

• Behandla/förebygg förstoppning – långtidsbehandling i förekommande fall
• Vid behov fortsatt stöd för egenvård
• Följ upp bäckenbottenträning. Telefonuppföljning efter 1-2 veckor, utvärdering efter tre månader. Om utebliven effekt – remiss till fysioterapeut alt. specialist
• Ev. läkemedelsförändring följs upp fortlöpande med ansvarig läkare
• Följ upp och justera insatser vid behov av toalettassistans
• Följ upp behandling med lokalt östrogen
• Följ upp anpassning av vistelsemiljö och övriga hjälpmedel som förskrivits
• Följ upp förskrivning av hjälpmedel för urinblåsa/tarm inom tre månader, eller tidigare vid behov
• Följ upp ev. riskbedömning

Åtgärder i regional och kommunal primärvård

• Korrigera vätskeintag – stora vätskeintag ska minskas, speciellt kvällstid, och intag fördelas över dygnet. Lågt vätskeintag bör också korrigeras då koncentrerad urin kan ge upphov till blåsmuskelkontraktioner
• Förebygg/behandla förstoppning - råd tarmtömning
• Allmän rådgivning om egenvård för förbättrad blåstömning
• Lokalt östrogen - Region Dalarnas terapirekommendationer
• justering av insatta läkemedel (exempelvis sedativa, diuretika, laxantia, antidiuretika, spasmolytika)
• Blåsträning
• Bäckenbottenträning (kvinnor, män) med betoning på uthållighetsträning
• Toalettassistans
• Läkemedelsbehandling - Region Dalarnas terapirekommendationer. Försiktighet till äldre
• Anpassning av vistelsemiljö
• Förskrivning av hjälpmedel för urinblåsa/tarm utifrån bedömt behov. Läckage verifieras i gram=ml.

Åtgärder i specialistsjukvården

Om blåsträning, bäckenbottenträning och läkemedelsbehandling inte är tillräckligt eller acceptabelt:

• Elektrostimulering vaginalt och/eller rektalt. Ges av uroterapeut. Vid god effekt kan patienten fortsätta hemma
• Stimulering av nervus tibialis kan provas
• Botulinumtoxin (Botox); Injektioner i blåsan. Behöver upprepas regelbundet. Patienten måste kunna hantera RIK i händelse av urinretention. Cystoskopi och cystometri bör göras preoperativt

Åtgärder hos neurokirurg/urolog

• Sacral nervrots stimulering
• Clamcystoplastik – blåsförstorande ingrepp med inläggande av tarmsegment
• Urindeviation – urostomi eller Brickerblåsa

Planerad uppföljning/utvärdera överaktiv blåsa utan läckage/trängningsinkontinens

Planera in lämplig tidpunktför uppföljning med patienten och teamet för utvärdering av insatta åtgärder, exempelvis:

• Följ upp med ny vätskelista och urinmätning/miktionslista.
• Behandla/förebygg förstoppning – långtidsbehandling i förekommande fall
• Vid behov fortsatt stöd för egenvård.
• Följ upp lokal östrogen
• Läkemedelsförändring följs upp fortlöpande med ansvarig läkare
• Följ upp blåsträning. Det krävs ofta stöd från behandlaren för uppmuntran vid genomförande av blåsträning, individanpassad uppföljning per telefon alt. besök.
• Bäckenbottenträning; Telefonuppföljning efter några veckor, utvärdering efter tre månader. Om utebliven effekt – remiss till fysioterapeut alt. specialist
• Följ upp och justera insatser vid behov av toalettassistans
• Utvärdera läkemedelsbehandling. Uppföljning efter 4-8 v med miktionslista, jämför före och efter insättning. Sätt ut om tveksam effekt och remittera till specialist.
• Följ upp anpassning av vistelsemiljö och övriga hjälpmedel som förskrivits
• Följ upp förskrivning av hjälpmedel för urinblåsa/tarm inom tre månader, eller tidigare vid behov
• Följ upp ev. riskbedömning

Åtgärder i regional och kommunal primärvård

Behandla det dominerande symtomet först enligt ovan och följ upp insatta åtgärder. Patienten bör ha genomgått behandlingsförsök i primärvården innan eventuell remiss till specialist.

Åtgärder i specialistsjukvården

Vid dominerande ansträngningsinkontinens kan operation bli aktuell. Då trängningar dominerar görs behandlingsförsök i primärvården först, därefter cystometri och ev. cystoskopi innan operation. Vid uttalade trängningsbesvär bör man inte operera.

Åtgärder i regional och kommunal primärvård

• Överrinningsinkontinens kan vara tecken på akut urinretention och ska då bedömas och åtgärdas akut av läkare. Behandlas med RIK eller KAD
• Efter dragningsförsök som ej lyckats remiss direkt till specialist

Åtgärder i specialistsjukvården

Utredning/behandling av bakomliggande orsaker, t.ex. TURP hos män.

Åtgärder i regional och kommunal primärvård

• Urinretention kan vara ett akut eller ett kroniskt tillstånd. Akut urinretention ska bedömas omgående av läkare. Behandlas med RIK eller KAD, Se Vårdrutin - Akut urinretention samt stopp i KAD
• Efter dragningsförsök som ej lyckats, överväg behandling av misstänkt prostataförstoring innan remiss till specialist
• Blåsträning med KAD och kateterventil kan provas om dragningsförsök ej lyckats

Avveckling av kateter:

Genom att fylla upp blåsan innan KAD avvecklas kan man snabbare utvärdera patientens förmåga att kissa.

• Fyll upp blåsan med 300ml NaCl
• Kuffa ur och dra katetern
• Avvakta någon timme, patienten kan gärna röra på sig under tiden
• Låt patienten försöka att kissa 2-3 gånger. Efter miktion utförs ultraljud för urinblåsa. Om < 200 ml i blåsan kan patienten gå hem utan kateter
• Mätning av residualurin upprepas ytterligare en gång i närtid, tidsintervall bedöms individuellt utifrån patienten. Uppföljning kan avslutas om mätningarna visar < 200 ml i urinblåsan och patienten är besvärsfri

Åtgärder i specialistsjukvården

• Utredning/behandling av bakomliggande orsaker

Åtgärder i regional och kommunal primärvård

Nokturi/Polyuri

• Se Behandla – Överaktiv blåsa/trängningsinkontinens
• Läkemedelsbehandling, exempelvis för att minska urinproduktionen nattetid
• Diuretika kan ges 6 timmar innan sänggående för att minska nokturi
• Kompressionsbehandling/stödstrumpor dagtid för att förbättra det venösa återflödet, kan användas vid venös insufficiens
• Se över vätskeintag, speciellt kvällstid
• Behandla eventuella bakomliggande orsaker
• CPAP-behandling vid sömnapnésyndrom kan ha god effekt på nattlig polyuri

Neurogena blåsrubbningar

• Behandla eventuella bakomliggande orsaker

Iatrogen inkontinens

• Hygien och hudvård
• Se över behov av hjälpmedel för att underlätta blåstömning
• Ställningstagande till ny kirurgi

Ospecifik inkontinens

• Bakomliggande orsaker behandlas
• Behandlingen riktas mot symtomen

Funktionell inkontinens

• Insatser för att möjliggöra självständiga eller assisterade toalettbesök, exempelvis
• Toalettassistansschema
• Se över miljö och behov av övriga hjälpmedel

Efterdropp/Eftertömningssymtom

• Manuell tömning (man, kvinna)
• Kontrahera/knipa med bäckenbottenmuskulaturen
• Double- eller triplevoiding kan provas

Fistlar

• Remitteras till specialist

Vårdprogrammet hänvisar till Vårdhandboken samt Samverkansdokument Primärvård och Urologi, Region Dalarna  vid behandling med RIK (Ren Intermittent Kateterisering) eller KAD (kvarliggande kateter).

Vid läkarordinerade hjälpmedel för urinblåsa/tarm ska medicinskt ansvarig läkares namn anges samt indikation, planerad behandlingstid eller tidpunkt för omprövning. Katetertyp, storlek, mängd/typ av vätska i kuffen och tillbehör dokumenteras. Ange även patientens egna iakttagelser och upplevelser av behandlingen.

Sjuksköterska och läkare ska tillsammans planera vården och ständigt ompröva behandling samt förskrivning av urinkateter. Det ska finnas en individuell plan för patientens katetervård och utvärdering av behandlingen.

Spolning av urinkateter/blåssköljning kan vara till hjälp vid dåligt avflöde eller vid stopp i katetern. Blåssköljning får endast utföras efter läkarordination och med ordinerad spolvätska.