Kognitiv sjukdom, demenssjukdom

Reviderat 2026-01-01. Eget kapitel särskilt från äldre. Omarbetad text. Ingen ändring i läkemedelsrekommendationer.

Bakgrund

En person med kognitiv svikt, där den bakomliggande orsaken till symtomen inte är känd, bör genomgå demensutredning. För att ställa demensdiagnos krävs en långvarig (minst 6 månader) nedsättning av minne och intellektuella funktioner på ett sätt som medför tydliga problem i vardagliga aktiviteter.
Mer information om utredning och diagnossättning Kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom - 1177 för vårdpersonal

Farmakologisk behandling

Mild till måttligt svår Alzheimers sjukdom
Kolinesterashämmare bör sättas in så tidigt som möjligt. Behandlingen syftar till att lindra kognitiva symtom och bibehålla ADL-funktion. Läkemedlen kan ge bradykardi och EKG ska kontrolleras innan insättning. Patienter med bradykarditendens eller överledningshinder kräver särskild uppmärksamhet.

Kolinesterashämmarna donepezil, galantamin och rivastigmin kan betraktas som likvärdiga avseende effekt. Donepezil rekommenderas i första hand av kostnadsskäl samt enkel dosering. Startdosen är 5 mg till kvällen. Om patienten tolererar läkemedlet ökas dosen efter fyra veckor till måldos 10 mg. Donepezil ges till kvällen då trötthet är en vanlig biverkan. Om läkemedelsadministration på morgonen är att föredra av praktiska skäl, kan galantamin användas. Plåsterberedning av rivastigmin finns att tillgå för patienter med sväljningssvårigheter.

Vanliga biverkningar är illamående, kräkningar och diarré. Biverkningarna är vanligen av övergående natur. Vid svåra besvär rekommenderas i första hand preparatbyte inom gruppen, och i andra hand utsättning.

Observera att samtidig behandling med kolinesterashämmare och antikolinerga läkemedel är irrationell och ska undvikas.

Uppföljning/utsättning
Beprövad erfarenhet talar för att den demenssjuke har nytta av kolinesterashämmare långt in i sjukdomen och behandlingen bör fortgå så länge man kan interagera med personen. Läkemedlet kan utan risk sättas ut direkt om så behövs. Vid osäkerhet om effekt kan läkemedlet sättas ut med utvärdering inom fyra veckor. Vid märkbar klinisk försämring återinsättes läkemedlet i ursprunglig dos.

Måttlig till svår Alzheimers sjukdom
När demenssjukdomen övergår till måttlig svårighetsgrad (MMSE under 20) eftersträvas kombinationsbehandling med kolinesterashämmare och memantin. Memantin kan användas som monoterapi vid intolerans eller kontraindikation mot kolinesterashämmare. Läkemedlet trappas upp enligt anvisning i FASS. Observera att det finns en särskild förpackning med tabletter i olika styrkor som med fördel kan användas vid insättning. Vid GFR <30 ml/min halveras dosen.
Memantin är vältolererat, men biverkningar i form av yrsel och hallucinationer kan ibland begränsa användningen. Försiktighet vid epilepsi då memantin kan sänka kramptröskeln.

Blanddemens
Alzheimers sjukdom i kombination med cerebrovaskulär skada (s.k. blanddemens) behandlas på samma sätt som Alzheimer. Riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom ska behandlas.

Vaskulär demens
Specifik behandling saknas. Riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom ska behandlas.

Frontotemporal demens
Specifik behandling saknas. Symtomatisk behandling vid till exempel BPSD.

Lewy body-demens och demens vid Parkinsons sjukdom
Vid dessa tillstånd föreligger låga nivåer av acetylkolin i hjärnan. Kolinesterashämmare kan användas, se avsnitt ovan. Vid Lewy body-demens kan även memantin ha god effekt. Observera att neuroleptika, exempelvis risperidon och haloperidol, är olämpligt för dessa patienter.

Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom (BPSD)

Bakgrund
BPSD omfattar en rad olika symtom som kan medföra stort lidande för patienten och som ofta är svårt att hantera för anhöriga och/eller vårdpersonal. Det kan handla om beteendemässiga symtom som aggressivitet, rop, vandrande, störd dygnsrytm samt psykiska symtom som hallucinationer, vanföreställningar, apati, ångest eller depression. Vid misstanke om BPSD är det viktigt att utesluta somatiska differentialdiagnoser, exempelvis smärta, urinretention, förstoppning. Läkemedelsgenomgång bör göras. Överväg utsättning av läkemedel med potentiellt negativ effekt på kognitiva funktioner.

Icke-farmakologisk behandling
För BPSD finns ingen generell behandlingsmetod. Symtomen måste identifieras, tolkas och ses i sitt sammanhang innan olika åtgärder sätts in. De initiala interventionerna vid BPSD bör alltid vara av icke-farmakologisk art. Grunden för behandling är en teambaserad och personcentrerad vård. Det är viktigt med översyn och vid behov anpassning av den fysiska miljön i omvårdnaden.

Ett rekommenderat hjälpmedel för att identifiera problem och få en bra struktur i omvårdnadsarbetet är BPSD-registret BPSD – Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symptom vid demens.

Farmakologisk behandling
Tidig insatt grundbehandling mot Alzheimers sjukdom minskar risken för BPSD, se demensavsnittet.

Övrig läkemedelsbehandling är ett komplement till adekvata omvårdnadsåtgärder och anpassning av den fysiska miljön. I de fall man behöver använda läkemedel ska denna behandling riktas mot de specifika symtom som personen uppvisar. Vetenskapligt underlag för behandling vid BPSD saknas för flertalet läkemedel, varför rekommendationerna är baserade på beprövad erfarenhet. Nedanstående rekommendationer är utdrag från “Läkemedelsbehandling av de mest sjuka och sköra äldre”

• SSRI eller mirtazapin kan, enligt klinisk erfarenhet, ibland hjälpa vid depressiva symtom, irritabilitet, agitation och oro. Men evidensen av nyttan är låg vid samtidig demenssjukdom
• Memantin kan ges som basbehandling vid återkommande agitation och aggressivitet. Långsamt insättande effekt, häver således inte akuta symtom.
• Oxazepam kan övervägas vid behov av anxiolytika under kort tid. Beakta fallrisk. Maxdos 30 mg/dag.
• Klometiazol vid nattlig oro eller ångest. För kortvarig, akut behandling framför allt i slutenvård eller på SÄBO. Dos 300–600 mg, oral lösning möjliggör lägre dosering. Beakta fallrisk.
• Neuroleptika kan övervägas vid psykotiska symtom och/eller aggressivitet som orsakar lidande för patienten och/eller utgör potentiell fara för denne och/eller andra. Var observant på att behandling kan orsaka kraftig sedering (även i låga doser), extrapyramidala symtom och risk för hjärt/kärlkomplikationer, inklusive tydligt ökad risk för stroke, hjärtinfarkt och förhöjd mortalitet.
• Risperidon är lämpligaste preparatval. Startdos 0,25 mg/dag, kan ökas upp till 1,5 mg/dag. Ges under kort tid, framför allt i slutenvård eller på SÄBO.

Uppföljning
Om neuroleptika eller anxiolytika sätts in, planera en kort behandlingstid och utvärdera effekt och eventuella biverkningar inom 1–2 veckor. Vid utebliven effekt av neuroleptika efter 4 veckors behandling bör preparatet sättas ut under nedtrappning.

Referenser och länkar

Läkemedelsbehandling av de mest sjuka och sköra äldre
Läkemedelsbehandling av de mest sjuka och sköra äldre, bakgrundsmaterial
Vård- och omsorgsprogram för personer med demenssjukdom i Dalarna
Kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom - 1177 för vårdpersonal
BPSD – Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symptom vid demens.