Hjärtsvikt, nedsatt vänsterkammarfunktion

Reviderat 2026-01-01. Harmoniserat med NAG LOK:s rekommendation av läkemedelsbehandling vid hjärtsvikt. Rekommendation att sätta in alla fyra preparatgrupper samtidigt. ARB före ARNI vid ACE-hämmarintolerans. Bumetanid struken (ej förmån)

HFrEF

Bakgrund/utredning

Utred underliggande hjärtsjukdom såsom ischemi, hypertensiv hjärtsjukdom, hjärtmuskelsjukdom, klaffel, snabbt oreglerat förmaksflimmer. Remiss till medicin/hjärtmottagning för ultraljud av hjärtat. I väntan på remissvar bör behandling påbörjas mot eventuella avvikande statusfynd såsom högt blodtryck, pittingödem, rytmrubbningar (ACE-hämmare, betablockare, diuretika).
Dyspné hos patient med normalt EKG och normalt NTproBNP är hjärtsvikt osannolik genes.

Icke-farmakologisk behandling

Hos stabil patient ökar fysisk träning livskvalitet och arbetsförmåga, förlänger livet och minskar risken för sjukhusinläggning. Aerob träning >90 min/v fördelat på 3-5 tillfällen och muskelstärkande träning 2-3 ggr/v. Börja försiktigt och öka långsamt. Livslångt! 

Farmakologisk behandling

Påbörja basbehandling så snabbt som möjligt med de fyra läkemedelsgrupper som minskar dödligheten. ACEI, MRA, B-blockad, SGLT2. Eftersom dödligheten är högst i början och basläkemedlen har snabb effekt är det viktigt att inte dra ut på insättningsperioden längre tid än 4 veckor. Låg dos av alla viktigare än hög dos av några få. Ordningsföljden har mindre betydelse och väljs utifrån patientens sjukdomsprofil och redan befintlig medicinering. Se matris i NAG LOK:s rekommendation om läkemedelsbehandling vid hjärtsvikt

Oavsett om poliklinisk eller inneliggande uppstart rekommenderas en tidig uppföljning inom 1 – 2 veckor för kontroll av BT, elstatus, krea och symptom. Upprepa information till patient och anhöriga.Titrera upp läkemedlen till måldos eller individuellt optimal dos. Beakta särskilt blodtryck och njurfunktion hos sjuka sköra äldre. Sikta på att upptitrering är klar av alla fyra läkemedel inom 2 månader.

Basbehandling

1. ACE-hämmare till exempel enalapril eller ramipril. Vid intolerans, till exempel hosta och angioödem, ersätts ACE-hämmare med ARB. Vid otillräcklig effekt byte till ARNI (ARB+neprilysinhämmare), sakubitril/valsartan (Entresto).
2. Betablockerare till exempel bisoprolol, metoprolol, karvedilol. 
3. Mineralkortikoidreceptorantagonist (MRA) till exempel spironolakton eller eplerenon
4. SGLT2-hämmare till exempel dapagliflozin (Forxiga) eller empagliflozin (Jardiance)

Loopdiuretika (till exempel furosemid) kan behövas initialt för att minska vätskeretention. Sträva efter minsta effektiva dos eller vid-behovsstrategi för att undvika överdriven diures och elektrolytrubbningar.

Måldoser och behandlingsrekommendationer

ACE-hämmare

• Enalapril måldos 10 mg x2
• Ramipril måldos 5 mg x2

Betablockerare

• Bisoprolol måldos 10 mg x1
• Metoprolol måldos 200 mg x1
• Karvedilol måldos 25 mg x2

Mål: utöver att få patienten symtomfri, sträva efter vilo-hjärtfrekvens <75/min vid sinusrytm och <90/min vid förmaksflimmer. Kontraindikationer och biverkningar bör tas hänsyn till.

MRA

• Eplerenon startdos 12,5 mg x1, måldos 50mg x1. Risk hyperkalemi. Kontrollera kalium och kreatinin efter 2 v. Följ därefter regelbundet. Försiktighet vid GFR 30-45 ml/min. Sätt ut vid GFR<30 ml/min.
• Spironolakton måldos 25-50 mg x1. Gynekomasti vanlig biverkan utöver hyperkalemi. Magnesiumsparande. Följ som eplerenon.

SGLT2-hämmare - observera! Ges ej till patienter med diabetes typ 1

• Forxiga (dapagliflozin) 10 mg x1
• Jardiance (empagliflozin) 10 mg x1

På grund av begränsad erfarenhet är det inte rekommenderat att initiera behandling med dapagliflozin hos patienter med eGFR ≤ 25 ml/min. Behandling med empagliflozin 10 mg kan fortsätta ned till eGFR 20 ml/min.

Ketoacidos är en ovanlig men allvarlig biverkan. Kan ske vid normala eller lätt förhöjda blodsockernivåer och kan drabba alla patienter som behandlas med SGLT2-hämmare. Ketoacidos kräver akut vård, oftast på sjukhus. Tidiga symtom är stora urinmängder, törst, trötthet och viktminskning samt takykardi. Därefter tillstöter ofta illamående, kräkningar, huvudvärk, buksmärtor, hypotension, medvetanderubbning och i värsta fall chock. Vid misstanke kontrollera P-ketoner akut, urinsticka är opålitlig. För att minska risken för ketoacidos ska patienter sluta ta SGLT2-hämmare tillfälligt vid fasta eller vid diet med lågt kolhydratinnehåll, vid illamående, kräkningar eller diarré med otillräckligt med vätskeintag, vid akut sjukdom, inför kirurgi i samråd med vårdgivare samt vid alkoholmissbruk. Sätt alltid ut SGLT2-hämmare hos patient som drabbats av ketoacidos.

ARNI (Angiotensinreceptorblockare + Neprilysininhibitor)

• Entresto måldos 97/103 mg x2

Entresto består av valsartan (ARB) och sakubitril (NI). Sakubitril hämmar enzymet neprilysin som bl.a. bryter ned BNP och leder därmed till ökad diures, lägre blodtryck och bättre njurgenomblödning, hämmad sympatikusaktivitet och minskad renin och aldosteronfrisättning.

Entresto kan ersätta ACE-hämmare eller ARB hos patienter som fortsatt har hjärtsviktssymtom trots maximal behandling med ACE-hämmare/ARB, MRA och Betablockad, EF ≤35%, GFR ≥60, systoliskt BT ≥110, kalium inom normalt referensområde.

Påbörja Entresto tidigast 36 timmar efter sista tablett ACE-hämmare. Startdos 49/51x2, eller om tendens till hypotension välj lägre dos 24/26mg x2. Dubbleras med 2-4 veckors intervall till måldos. Kontroll Krea och blodtryck som vid dosökning ACEI/ARB.
NTproBNP kan fortfarande användas för att mäta graden av hjärtsvikt.

Diuretika

Endast vid vätskeretention. Lägsta effektiva dos bör eftersträvas alternativt vid behov.

• Furosemid 20-40 mg. vanlig dos 20 mg – 240 mg

Digoxin

• Digoxin 0,13-0,25 mg x1. Vid samtidigt förmaksflimmer. Kontrollera s-digoxin regelbundet vid nedsatt njurfunktion. Proarrytmiskt vid lågt kalium och högt kalcium samt högt S-Digoxin.

ARB

• Kandesartan måldos 32 mg x1
• Losartan måldos 100 -150 mg x1