Akut/kortvarig smärta

Reviderat 2026-01-01. Supp ibuprofen struken (finns ej vuxendos). Förtydligande om när kort- respektive långverkande opioid bör väljas. Tillägg dosreduktion paracetamol till äldre

WHOs smärttrappa med indelningen i lätt/måttlig, medelsvår/svår smärta kan utgöra en grund för behandling av akut, oftast nociceptiv, smärta.

Basen utgörs av paracetamol i kombination med adekvat COX-hämmare. Vid medelsvår eller svår smärta kan opioidbehandling övervägas. Opioidbehandling kan genomföras med kortverkande preparat vid förväntad smärtduration under 3–5 dagar, vid längre smärtduration kan också depotpreparat användas. All opioidbehandling ska följas upp av initierade läkare och bör avslutas inom 2-4 veckor. Kvarstående smärta efter längre tid motiverar sällan opioidbehandling.

Paracetamol
Paracetamol interagerar med Waran. Följ INR vid dos >2g/dygn. Dosreduceras vid njursvikt, GFR 10-50 ml/min: max 500mg x 4; GFR <10 ml/min max 500mg x 3. Dosreduceras till max 1g x3 till äldre. 

COX-hämmare (NSAID)
Diklofenak rekommenderas ej – på grund av ökad kardiovaskulär risk och av miljöskäl.
Vid muskuloskelettala smärttillstånd kan COX-hämmare i hög dos ha bättre effekt än paracetamol i fulldos. COX-hämmare är kontraindicerade för patienter med svår hjärt-, lever- eller njursvikt. Försiktighet till äldre, lätt njursvikt och risk för gastrointestinala biverkningar. COX-hämmare bör undvikas hos patient med njursvikt och samtidig behandling med ACE-hämmare/ARB. Ketoprofen topikal gel vid artros kan vara ett andrahandsalternativ till tabletter med lägre risk för njurpåverkan eller blödningsrisk.

Rekommendation beroende på vilka biverkningar patienten har ökad risk för:

Normal risk för GI-biverkningar:

Normal risk för kardio-vaskulära biverkningar: naproxen/ibuprofen
Förhöjd risk för kardio-vaskulära biverkningar: naproxen/ibuprofen

Förhöjd risk för GI-biverkningar

Normal risk för kardio-vaskulära biverkningar: Celecoxib (alt: naproxen/ibuprofen + omeprazol)
Förhöjd risk för kardio-vaskulära biverkningar: Undvik COX-hämmare

Behöver COX-hämmare administreras parenteralt, ges i första hand ketorolak 10-30mg i.v./i.m. (dygnsdos max 90mg). Alternativt ibuprofen i.v. 400mg-600mg (dygnsdos max 1200mg).

Opioidanalgetika

Kortverkande preparat: Oxikodon och Morfin
Långverkande preparat: Oxikodon Depot, Dolcontin (morfin depot).

OBSERVERA förväxlingsrisken mellan kort- och långverkande oxikodon-preparat: alla preparat med ”oxikodon” i namnet men utan benämningen ”depot” är kortverkande!

Använd gärna små förpackningar för kortvarig smärta. Observera att morfin nu finns i delbar tablett med styrkan 5 mg.

Morfin och dess metaboliter ackumuleras vid nedsatt njurfunktion. Använd 50% av normaldos vid GFR <50 ml/min och undvik vid GFR <20 ml/min. Oxikodon är bättre lämpad hos patienter med njursvikt, men behöver också doseras försiktigt, t ex 50% av normaldos vid GFR >10 ml/min. Morfin och oxikodon har ingen takeffekt på morfinreceptorn vilket innebär att dessa preparat inte har någon maxdos.

Omräkningstabell för dygnsdoser av vanliga opioider vid akut/kortvarig smärt (pdf, 1 sida)

Biverkningar
Förstoppning förebyggs med Cilaxoral (1), Movicol (2) eller Paraffinemulsion (3). Mot illamående ges metoklopramid vid behov i max 5 dygn och/eller Postafen.
Var uppmärksam och informera patienten om rubbningar i hormonbalansen (hypogonadism, hypocortisolism, osteopeni, hyperprolaktinemi) särskild vid högre doser och långvarig förskrivning av opioider. Dessa är mindre kända inom vården och allmänheten.
Övriga biverkningar: risk för beroendeutveckling, toleransutveckling, andningsdepression, klåda, urinretention med flera. Se www.fass.se. 

Tramadol
rekommenderas inte på grund av betydande risk för biverkningar såsom yrsel, illamående och konfusion, särskilt hos äldre och i kombination med SSRI. Det föreligger större risk för tillvänjning med stora utsättningssvårigheter jämfört med andra opioider.

Kodein
Läkemedel som innehåller kodein, även kombinationspreparat med paracetamol rekommenderas inte. Kodein omvandlas i kroppen till morfin och det anses att morfin är den verksamma substansen. 5-10% av befolkningen får ingen effekt av kodein, då de saknar det enzym som omvandlar kodein till morfin. Ultrasnabba metaboliserare kan drabbas av allvarliga biverkningar på grund av högre koncentration morfin i blodet. Ej lämplig vid njursvikt.

Att ge en ”svag” opioid (t ex tramadol/kodein) skyddar inte patienten från biverkningar eller risk för att utveckla tolerans och beroende. Begreppen ”svag eller stark opioid” härrör från läkemedlens potens. En svag opioid ges i högre dos jämförd med en stark opioid. Tramadol 100mg p.o. motsvarar ca 10mg morfin p.o. och Kodein 30 mg p.o. motsvarar ca 3 mg morfin p.o., med stor variation på grund av ovannämnda skillnader i omvandling till morfin