Långvarig cancerrelaterad smärta

Reviderat 2024-01-01. Kapitlet redaktionellt omskrivet för att passa ny avsnittsindelning med fokus på tidsförlopp. Ändrat benämning NSAID till COX-hämmare. Lagt till  länk till ny omräkningstabell. Uppdaterad text "svaga" opioider.

Smärtbehandlingen riktas efter uppkomstmekanism, d.v.s. neuropatisk eller nociceptiv smärta.

Nociceptiv smärta, långvarig cancerrelaterad

WHOs smärttrappa med indelningen i lätt/måttlig, medelsvår/svår smärta kan utgöra en grund för behandling av nociceptiv cancerrelaterad smärta. Basen utgörs av paracetamol i kombination med adekvat COX-hämmare. Vid medelsvår eller svår smärta kan opioidanalgetika läggas till. Opioidbehandling ska följas upp av initierade läkare och anpassas när smärtan ökar eller minskar under cancerbehandlingen.

Paracetamol
Paracetamol interagerar med Waran. Följ INR vid dos >2g/dygn. Dosreduceras vid njursvikt, GFR 10-50 ml/min: max 500mg x 4; GFR <10 ml/min max 500mg x 3.

COX-hämmare (NSAID)
Diklofenak rekommenderas ej – på grund av ökad kardiovaskulär risk och av miljöskäl.
COX-hämmare är kontraindicerade för patienter med svår hjärt-, lever- eller njursvikt. Försiktighet till äldre, lätt njursvikt, risk för gastrointestinala biverkningar och vid användning under lång tid. Använd lägsta möjliga dos vid långtidsanvändning och värdera indikationen mot risken för biverkningar. COX-hämmare bör undvikas hos patient med njursvikt och samtidig behandling med ACE-hämmare/ARB.
Rekommendation beroende på vilka biverkningar patienten har ökad risk för:

Normal risk för GI-biverkningar:

Normal risk för kardio-vaskulära biverkningar: naproxen/ibuprofen
Förhöjd risk för kardio-vaskulära biverkningar: naproxen/ibuprofen

Förhöjd risk för GI-biverkningar

Normal risk för kardio-vaskulära biverkningar: Celecoxib (alt: naproxen/ibuprofen + omeprazol)
Förhöjd risk för kardio-vaskulära biverkningar: Undvik COX-hämmare

Opioidanalgetika

Kortverkande preparat: Oxikodon och Morfin
Långverkande preparat: Oxikodon depot, Dolcontin.
OBSERVERA förväxlingsrisken mellan kort- och långverkande oxikodon-preparat: alla preparat med ”oxikodon” i namnet men utan benämningen ”depot” är kortverkande!
Morfin och dess metaboliter ackumuleras vid nedsatt njurfunktion. Använd 50% av normaldos vid GFR <50 ml/min och undvik vid GFR <20 ml/min. Oxikodon är bättre lämpad hos patienter med njursvikt, men behöver också doseras försiktigt, t ex 50% av normaldos vid GFR >10 ml/min. Morfin och oxikodon har ingen takeffekt på morfinreceptorn vilket innebär att dessa preparat inte har någon maxdos.

Depotplåster
Vissa patienter har svårt att ta tabletter, t ex pga. illamående, störningar i GI-kanalen. Vid stabil smärtkontroll med morfinpreparat kan Fentanyl depotplåster prövas. Plåsterbehandlingen ger oftast en bättre compliance och dessutom en stabil blodkoncentration. Dosera försiktigt vid GFR <20 ml/min. Smärtgenombrott behandlas med kortverkande morfin, Oxikodon eller Fentanyl sublingualt (Abstral). Förbrukade opioidplåster måste återvinnas via apoteket (på grund av miljöskäl och risk för missbruk).

Buprenorfin depotplåster (Norspan) är lämplig för patienter med njursvikt, ingen dosjustering behövs. Plåstret är användarvänligt med dosering en gång per vecka, dock är hudbiverkningar vanliga. Förebygg hudbiverkningar genom att lufta plåstret någon minut innan det sätts på. Alternativt förbehandla huden med kortison Betnovat eller Ovixan som kutan lösning (obs ej kräm!) som får torka innan plåstret sätts på. Vid irritation kan mjukgörande Miniderm / Canoderm eller kortison enl ovan användas. Se kapitel hudsjukdomar – eksem.

Opioidrotation
Vid mycket höga dygnsdoser morfin med biverkningar (t.ex. myoklonier) kan övergång till annan morfinagonist, s.k. opioidrotation, ge goda resultat med förnyad god smärtlindring och mindre biverkningar samtidigt som den ekvianalgetiska dosen ofta hamnar betydligt lägre.

Biverkningar
Förstoppning förebyggs med Cilaxoral (1), Movicol (2) eller Paraffinemulsion (3). Mot illamående ges metoklopramid vid behov i max 5 dygn och/eller Postafen.
Var uppmärksam och informera patienten om rubbningar i hormonbalansen (hypogonadism, hypocortisolism, osteopeni, hyperprolaktinemi) särskild vid högre doser och långvarig förskrivning av opioider. Dessa är mindre kända inom vården och allmänheten.

Omräkning för dygnsdoser av vanliga opioider

Tabell för omräkning (pdf, 1 sida)

Neuropatisk smärta, långvarig cancerrelaterad

Vid neuropatisk smärta är det svårt att nå acceptabel effekt med enbart ”vanliga” analgetika.
Opioider har ibland endast en partiell effekt. Inom detta område rekommenderas antidepressiva och/eller antiepileptiska läkemedel ofta i kombination med andra analgetika. När det gäller antidepressiva medel är de tricykliska preparaten (t ex amitriptylin) mest dokumenterade.

Amitriptylin
i lågdos. Ges som en dos till kvällen, förslagsvis börjar man med 10 mg därefter långsam ökning, sällan till högre dos än 50 mg. Försiktighet till äldre. SSRI-preparaten har inte visat sig ha någon effekt på neuropatisk smärta. Däremot har SNRI-preparatet Duloxetin (i vanlig till hög dos) visat sig vara av värde vid behandling av neuropatisk smärta.

Gabapentin och pregabalin
är de två antiepileptika som kan ges vid neuropatisk smärta. Båda kräver en långsam försiktig dosökning (t ex var 3e-7e dag) för att nå terapeutisk nivå och undvika CNS-biverkningar. Rekommendationen i FASS börjar på för hög dos och ökar för snabbt för många patienter. Det kan vara bra att sänka startdosen ned till 1/3-dos. Använd primärvårdens favoritordinationer i läkemedelsmodulen i TakeCare. Effektiv dos - som varierar mycket - titreras upp individuellt. Båda preparaten behöver dosjusteras vid njursvikt, www.fass.se.
Gabapentin och pregabalin är inte utbytbara på apotek på grund av indikationen epilepsi utöver indikationen smärta. Vid smärta finns det inget hinder för förskrivaren att växla mellan preparat – förskriv gärna ett prisvärt alternativ.