Plus - Region Dalarnas samverkanswebb

Smärta – Smärtbehandling

Reviderat 2024-01-01. Omgjort upplägg med kapitelindelning efter akut-, långvarig cancerrelaterad- och långvarig icke cancerrelaterad smärta. Uppdaterad text om remiss till specialistkliniker.

Bakgrund

Smärttyper

  • Nociceptiv smärta - Vävnadsskada - intakta smärtnerver
    Orsakas av pågående eller hotande vävnadsskada. Stimulering av smärtreceptorer – somatisk eller visceral – i ett intakt nervsystem. Exempelvis: Inflammation, trauma, organischemi, postoperativ, artros, artrit, inflammatoriska sjukdomar. Somatisk smärta upplevs vällokaliserad, visceral smärta upplevs diffus eller utstrålande (refererad smärta).
  • Neuropatisk smärta - Smärtsignalering på grund av skada på smärtbanorna
    Beror på skada eller sjukdom i det perifera eller centrala nervsystemet. Exempelvis: Trauma/ kompression/ inflammation av perifer nerv eller nervrot. Kompression, blödning, infarkt i ryggmärg eller hjärna. Smärtans utbredning och förändrad sensibilitet/ ev. motoriskt bortfall följer neuroanatomisk korrelation. Smärtan upplevs förvrängd (dysestesi/allodyni), mycket obehaglig och är ofta svår att beskriva för patienten.
  • Nociplastisk smärta - dysfunktionell smärtreglering
    Förändrad nociception på grund av störd smärtmodulering. Avsaknad av vävnadsskada eller skada på nervsystemet. Exempelvis: IBS, fibromyalgi

Tidsförlopp

Akut/kortvarig smärta
Är ofta nociceptiv smärta. 

Långvarig cancerrelaterad smärta

Kan ha många olika orsaker som utreds och behandlas i smärtlindrande syfte. Psykologiska faktorer har stor betydelse. Smärtbehandlingen riktas efter uppkomstmekanism (neuropatisk/nociceptiv smärta). Cancersmärta kan/ska ofta behandlas med opioider. Oro för beroende får inte hindra effektiv opioidbehandling för cancersjuka. Där är risken för beroende obetydlig jämförd med vid långvarig smärta orsakad av icke-malign sjukdom. Självklart behöver opioidbehandling följas upp av initierade läkare och anpassas när smärtan ökar eller minskar under förloppet.

Långvarig icke cancerrelaterad smärta

Anses vara smärta som kvarstår efter 3 månader eller efter förväntat läkningsförlopp.
Har såväl neurofysiologiska som psykologiska och sociala effekter. Ett multimodalt omhändertagande och biopsykosocialt synsätt är viktigast i behandlingen. Läkemedelsbehandling har en underordnad roll och icke-farmakologisk behandling ska optimeras i första hand. Läkemedelsbehandling kan vara indicerad vid nociceptiv smärta hos vissa muskuloskeletala degenerativa tillstånd eller vid neuropatisk smärta. Opioider är indicerade endast i undantagsfall då risken för toleransutveckling och biverkningar är stor.

Utredning

Nytillkommen eller förändrad smärta utreds för att kartlägga grundorsaken och uppkomstmekanismen av smärtan. Även om kurativ behandling inte är möjlig bör en noggrann smärtanalys ligga till grund för symtomatisk behandling, så att en sannolik smärtdiagnos kan presenteras och accepteras av patienten i en inledande behandlingsstrategi.

Smärtintensiteten kan skattas genom VAS/NRS-skalan. Hos äldre eller personer som har svårt att kommunicera kan Abbey pain scale användas.

Remiss till specialistkliniker i länet
Patienter med svårbedömda långvariga smärttillstånd bör helst på ett tidigt stadium bedömas inför en ev. rehabinsats i ett multimodalt team. Vid långvariga smärttillstånd bör opioider i möjligaste mån undvikas då opioidbehandling och annan beroendeframkallande medicinering i regel utgör ett hinder för att kunna tillgodogöra sig en rehabiliteringsinsats.

Patienter med långvarig (> 3 månader) smärta och samtidig lindrig till måttlig psykisk ohälsa kan remitteras till enhet för multimodal rehabilitering (MMR 1). För att inkluderas i programmet ska patienten vara i arbetsför ålder och bedömas ha förutsättningar för att kunna bibehålla eller återfå förmåga till arbete/studier. Beroendetillstånd får inte föreligga. Multimodalt team kan vid behov kontaktas för konsultation kring annan vårdnivå.

Anestesimottagningen i Falun tar emot remisser för svårbehandlad akut smärta eller palliativ smärtterapi hos inneliggande patienter samt patienter med svår neuropatisk smärta i öppenvård.

Råd vid palliativ smärtbehandling kan även fås från närmaste palliativa enhet.

Farmakologisk behandling - se även separata avsnitt för respektive smärttillstånd

Äldre och smärta: tänk på ökad känslighet

  • Använd paracetamol så långt det är möjligt, undvik NSAID.
  • Det är rekommenderat att hoppa över de svaga opioiderna (som tramadol och kodein), de har många biverkningar hos äldre. Gå istället direkt på de starka opioiderna (morfin/oxikodon) fast i mycket låga doser, alternativt buprenorfin plåster (dyrare).
  • Försiktighet vid förskrivning av amitriptylin.

Nedsatt njurfunktion och smärta

  • NSAID bör undvikas även vid lätt nedsatt njurfunktion eftersom de kan försämra njurfunktionen ytterligare. Särskilt vid samtidig behandling med ACE-hämmare/ARB.
  • Buprenorfin (plåster) behöver inte dosanpassas.
  • Morfin och dess metaboliter ackumuleras vid nedsatt njurfunktion och ska användas med försiktighet. Överväg oxikodon men med begränsningar enligt nedanstående tabell.
  • Kodein omvandlas i kroppen till morfin. Rekommenderas inte.

Rekommendation till dosjustering av analgetika vid nedsatt njurfunktion:

Paracetamol
eGFR 20-50 ml/min: Max 500mg x 4
eGFR 10-20 ml/min: Max 500mg x 4
eGFR <10 ml/min: Max 500mg x 3

Morfin  (renal utsöndring av aktiv metabolit)
eGFR 20-50 ml/min: 50% av normaldos, försiktighet
eGFR 10-20 ml/min: Bör undvikas
eGFR <10 ml/min: Bör undvikas

Oxikodon
eGFR 20-50 ml/min: 50% av normaldos
eGFR 10-20 ml/min: 50% av normaldos, försiktighet
eGFR <10 ml/min: Stor försiktighet, mycket låg dos

Fentanyl (transdermalt)
eGFR 20-50 ml/min: Normaldos
eGFR 10-20 ml/min: Låg startdos, försiktighet
eGFR <10 ml/min: Låg startdos, försiktighet

Gabapentin
eGFR 20-50 ml/min: Max 300 mg x 2-3
eGFR 10-20 ml/min: Max 300 mg x 1-2
eGFR <10 ml/min: Max 300 mg varannan dag

Pregabalin
eGFR 20-50 ml/min: Max 150 mg x 2
eGFR 10-20 ml/min: Max 75 mg x 2
eGFR <10 ml/min: Max 75 mg x 1

Referenser och länkar kapitel Smärta

Dosering vid nedsatt njurfunktion: Anaesth Intensive Care. 2005 Jun;33(3):311-22. Murphy et al. 

WHO Analgesic ladder: Anekar AA, Cascella M. WHO Analgesic Ladder. [Updated 2021 May 18]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554435/

NSAID: BMC med 2015 3(19), Scarpignato et al. Läkemedelsverket 2017

Bershow A et al. Cutaneous reactions to transdermal therapeutic systems. Dermatitis 2011; 22(4): 193-203

Fountas A et al. Opioid-induced endocrinopathies. Lancet Diabetes Endocrinol 2019

Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna. Läkemedelsverket.