Smärta – Smärtbehandling

Reviderat 2022-01-01. Se respektive avsnitt eller kapitlet Aktuellt om terapirekommendationerna. Uppdaterat referenser.

Bakgrund

Smärttyper

• Nociceptiv smärta - Vävnadsskada - intakta smärtnerver
  Orsakas av pågående eller hotande vävnadsskada. Stimulering av smärtreceptorer – somatisk eller visceral – i ett intakt nervsystem. Exempelvis: Inflammation, trauma, organischemi, postoperativ, artros, artrit, inflammatoriska sjukdomar. Somatisk smärta upplevs vällokaliserad, visceral smärta upplevs diffus eller utstrålande (refererad smärta).
• Neuropatisk smärta - Smärtsignalering på grund av skada på smärtbanorna
  Beror på skada eller sjukdom i det perifera eller centrala nervsystemet. Exempelvis: Trauma/ kompression/ inflammation av perifer nerv eller nervrot. Kompression, blödning, infarkt i ryggmärg eller hjärna. Smärtans utbredning och förändrad sensibilitet/ ev. motoriskt bortfall följer neuroanatomisk korrelation. Smärtan upplevs förvrängd (dysestesi/allodyni), mycket obehaglig och är ofta svår att beskriva för patienten.
• Nociplastisk smärta - dysfunktionell smärtreglering
  Förändrad nociception på grund av störd smärtmodulering. Avsaknad av vävnadsskada eller skada på nervsystemet. Exempelvis: IBS, fibromyalgi

Tidsförlopp

Akut smärta
Är ofta nociceptiv smärta. Svår akut smärta kan/ska behandlas med opioid under begränsad tid. När förväntad läkningstid är över trappas opioider ut genom ett tydligt uttrappningsschema.

Långvarig smärta

• Cancerrelaterad smärta
  Kan ha många olika orsaker som utreds och behandlas i smärtlindrande syfte. Psykologiska faktorer har stor betydelse. Smärtbehandlingen riktas efter uppkomstmekanism (neuropatisk, nociceptiv). Cancersmärta kan/ska ofta behandlas med opioider. Oro för beroende får inte hindra effektiv opioidbehandling för cancersjuka. Där är risken för beroende obetydlig jämförd med vid långvarig smärta orsakad av icke-malign sjukdom.
• Långvarig ickemalign smärta
  Anses vara smärta som kvarstår efter 3 månader eller efter förväntat läkningsförlopp.
  Har såväl neurofysiologiska som psykologiska och sociala effekter. Ett multimodalt omhändertagande och biopsykosocialt synsätt är viktigast i behandlingen. Läkemedel har en underordnad roll när tydlig nociceptiv eller neuropatisk komponent saknas.

Utredning

Nytillkommen eller förändrad smärta utreds för att kartlägga grundorsaken och uppkomstmekanismen av smärtan. Även om kurativ behandling inte är möjlig bör en noggrann smärtanalys ligga till grund för symtomatisk behandling, så att en sannolik smärtdiagnos kan presenteras och accepteras av patienten i en inledande behandlingsstrategi.

Remiss till specialistkliniker i länet
Patienter med svårbedömda långvariga smärttillstånd bör helst på ett tidigt stadium bedömas inför en ev. rehabinsats i ett multimodalt team. Vid långvariga smärttillstånd bör opioider i möjligaste mån undvikas då opioidbehandling och annan beroendeframkallande medicinering i regel utgör ett hinder för att kunna tillgodogöra sig en rehabiliteringsinsats.
Smärtrehabilitering Säter, vilket inkluderar Smärtmottagningen Falun, tar emot remisser för patienter med långvarig smärta för bedömning av smärttillståndet (när adekvat utredning gjorts innan). Mottagningen genomför teambedömning vid rehabfrågeställningar, ställningstagande till medicinering, hjälp med medicinuttrappning hos motiverade patienter samt ställningstagande till multimodal rehabiliteringsinsats där multimodal rehabilitering i primärvård ej lyckats eller där man bedömer att patienten är för komplex för den vårdnivån. Vid behov remitteras patienter till högspecialiserad vård.
Anestesimottagningen i Falun tar emot remisser för svårbehandlad akut smärta eller palliativ smärtterapi hos inneliggande patienter.
Råd vid palliativ smärtbehandling kan även fås från närmaste palliativa enhet.

Farmakologisk behandling - se även separata avsnitt för respektive smärttillstånd

Äldre och smärta: tänk på ökad känslighet

• Använd paracetamol så långt det är möjligt, undvik NSAID.
• Det är rekommenderat att hoppa över de svaga opioiderna (som tramadol och kodein), de har många biverkningar hos äldre. Gå istället direkt på de starka opioiderna (morfin/oxikodon) fast i mycket låga doser, alternativt buprenorfin plåster (dyrare).
• Försiktighet vid förskrivning av amitriptylin.

Nedsatt njurfunktion och smärta

• NSAID bör undvikas även vid lätt nedsatt njurfunktion eftersom de kan försämra njurfunktionen ytterligare. Särskilt vid samtidig behandling med ACE-hämmare/ARB.
• Buprenorfin (plåster) behöver inte dosanpassas.
• Morfin och dess metaboliter ackumuleras vid nedsatt njurfunktion och ska användas med försiktighet. Överväg oxikodon men med begränsningar enligt nedanstående tabell.
• Kodein omvandlas i kroppen till morfin. Rekommenderas inte.

Rekommendation till dosjustering av analgetika vid nedsatt njurfunktion:

Paracetamol
eGFR 20-50 ml/min: Max 500mg x 4
eGFR 10-20 ml/min: Max 500mg x 4
eGFR <10 ml/min: Max 500mg x 3

Morfin  (renal utsöndring av aktiv metabolit)
eGFR 20-50 ml/min: 50% av normaldos, försiktighet
eGFR 10-20 ml/min: Bör undvikas
eGFR <10 ml/min: Bör undvikas

Oxikodon
eGFR 20-50 ml/min: 50% av normaldos
eGFR 10-20 ml/min: 50% av normaldos, försiktighet
eGFR <10 ml/min: Stor försiktighet, mycket låg dos

Fentanyl (transdermalt)
eGFR 20-50 ml/min: Normaldos
eGFR 10-20 ml/min: Låg startdos, försiktighet
eGFR <10 ml/min: Låg startdos, försiktighet

Gabapentin
eGFR 20-50 ml/min: Max 300 mg x 2-3
eGFR 10-20 ml/min: Max 300 mg x 1-2
eGFR <10 ml/min: Max 300 mg varannan dag

Pregabalin
eGFR 20-50 ml/min: Max 150 mg x 2
eGFR 10-20 ml/min: Max 75 mg x 2
eGFR <10 ml/min: Max 75 mg x 1

Icke farmakologisk behandling

TENS, akupunktur, fysikalisk terapi, avslappningsövningar och kognitiv samtalsbehandling (t ex kognitiv beteendeterapi KBT, acceptance and commitment therapy ACT) kan utnyttjas före insättande eller parallellt med farmakologisk behandling. Målet är att stärka patientens friska sidor, uppmana till fysisk aktivitet och tona ner smärtans negativa effekter på normal livsföring. Kom ihåg att smärtan är en upplevelse – det är viktigt att acceptera patientens symptom utan att förstärka patientens roll i smärtan.
FYSS se kapitel Fysisk Aktivitet.

Uppföljning/utsättning

All smärtbehandling bör följas upp av förskrivaren.

Nociceptiv smärta

Opioidbehandling

• Akut smärta: När förväntad läkningstid är över trappas opioider ut genom ett tydligt uttrappningsschema.
• Långvarig smärta: Följ upp behandlingen (t ex efter 2-4 veckor). Sätt ut opioid vid utebliven eller otillräcklig effekt, helst inom 3 månader. Förskrivaren är skyldig att följa upp medicineringen tills ansvaret accepteras av annan förskrivare, t ex i primärvården.
  Övergående utsättningssymtom exempelvis influensaliknande besvär (frossa, muskelvärk, svettning), ångest eller ökad smärta har rapporterats för samtliga opioider. Nedtrappning av dosen rekommenderas, särskilt om patienten har haft höga doser under längre tid. Reducera dosen stegvis med ca 10–50% av ursprungsdosen var vecka/månad. När patienten har en liten dos (t ex 10–20 mg/dygn morfin) kvar sätts hela dosen ut. Klonidin (licenspreparat) kan användas för att minska utsättningssymptom – dos t ex 75 µg x 2-3 po.

Neuropatisk smärta, Nociplastisk smärta
Saroten/Duloxetin/Gabapentin/Pregabalin (Lyrica)
Effekten på dessa läkemedel inträder ofta först inom några veckor. Gabapentin/Pregabalin (Lyrica) följs upp i takt med att behandlingen trappas upp långsamt. En individuell måldos som ger bra effekt utan biverkningar titreras fram i kontakt med patienten.
Om Saroten/Duloxetin/Gabapentin/Pregabalin (Lytrica) sätts ut rekommenderas gradvis utsättning under minst en vecka.

Referenser och länkar kapitel Smärta

Dosering vid nedsatt njurfunktion: Anaesth Intensive Care. 2005 Jun;33(3):311-22. Murphy et al. 

WHO Analgesic ladder: Anekar AA, Cascella M. WHO Analgesic Ladder. [Updated 2021 May 18]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554435/

NSAID: BMC med 2015 3(19), Scarpignato et al. Läkemedelsverket 2017

Bershow A et al. Cutaneous reactions to transdermal therapeutic systems. Dermatitis 2011; 22(4): 193-203

Fountas A et al. Opioid-induced endocrinopathies. Lancet Diabetes Endocrinol 2019

Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna. Läkemedelsverket.