Långvarig, icke-cancerrelaterad smärta

Reviderat 2024-01-01. Kapitlet redaktionellt omskrivet för att passa ny avsnittsindelning med fokus på tidsförlopp. Ändrat benämning NSAID till COX-hämmare. Lagt till länk till ny omräkningstabell. Uppdaterad text "svaga" opioider. Inga kortverkande opioider rekommenderas.

Icke farmakologisk behandling

TENS, akupunktur, fysikalisk terapi, avslappningsövningar och kognitiv samtalsbehandling (t.ex. kognitiv beteendeterapi KBT, acceptance and commitment therapy ACT) kan utnyttjas före insättande eller parallellt med farmakologisk behandling. Målet är att stärka patientens friska sidor, uppmana till fysisk aktivitet och tona ner smärtans negativa effekter på normal livsföring. Kom ihåg att smärtan är en upplevelse – det är viktigt att acceptera patientens symptom utan att förstärka patientens roll i smärtan.
Se även kapitel Fysisk aktivitet.

Långvarig nociceptiv smärta - icke-cancerrelaterad

Vid vissa muskuloskeletala degenerativa tillstånd kan läkemedelsbehandling vara indicerad. Basbehandling är paracetamol, eventuellt i kombination med lämplig COX-hämmare. Opioider är indicierade endast i undantagsfall.

Paracetamol
Paracetamol interagerar med Waran. Följ INR vid dos >2g/dygn. Dosreduceras vid njursvikt, GFR 10-50 ml/min: max 500mg x 4; GFR <10 ml/min max 500mg x 3.

COX-hämmare (NSAID)
Diklofenak rekommenderas ej – på grund av ökad kardiovaskulär risk och av miljöskäl.
COX-hämmare är kontraindicerade för patienter med svår hjärt-, lever- eller njursvikt. Försiktighet till äldre, lätt njursvikt, risk för gastrointestinala biverkningar och vid användning under lång tid. Använd lägsta möjliga dos vid långtidsanvändning och värdera indikationen (t ex reumatisk sjukdom) mot risken för biverkningar. COX-hämmare bör undvikas hos patient med njursvikt och samtidig behandling med ACE-hämmare/ARB. Ketoprofen topikal gel vid artros kan vara ett andrahandsalternativ med lägre risk för njurpåverkan eller blödningsrisk

Rekommendation beroende på vilka biverkningar patienten har ökad risk för:

Normal risk för GI-biverkningar:

Normal risk för kardio-vaskulära biverkningar: naproxen/ibuprofen
Förhöjd risk för kardio-vaskulära biverkningar: naproxen/ibuprofen

Förhöjd risk för GI-biverkningar

Normal risk för kardio-vaskulära biverkningar: Celecoxib (alt: naproxen/ibuprofen + omeprazol)
Förhöjd risk för kardio-vaskulära biverkningar: Undvik COX-hämmare.

Opioidanalgetika

Långverkande preparat: Oxikodon depot, Dolcontin (depot morfin).

OBSERVERA förväxlingsrisken mellan kort- och långverkande oxikodon-preparat: alla preparat med ”oxikodon” i namnet men utan benämningen ”depot” är kortverkande!

Morfin och dess metaboliter ackumuleras vid nedsatt njurfunktion. Använd försiktigt vid GFR <50 ml/min och undvik vid GFR <20 ml/min. Oxikodon är bättre lämpad hos patienter med njursvikt, men behöver också doseras försiktigt t ex 50% av normaldos vid GFR >10 ml/min. Morfin och oxikodon har ingen takeffekt på morfinreceptorn vilket innebär att dessa preparat inte har någon maxdos.

Buprenorfin depotplåster (Norspan) är användarvänligt med dosering en gång per vecka, dock är hudbiverkningar vanliga. Förebygg hudbiverkningar genom att lufta plåstret någon minut innan det sätts på. Alternativt förbehandla huden med kortison Betnovat eller Ovixan som kutan lösning (obs ej kräm!) som får torka innan plåstret sätts på. Vid irritation kan mjukgörande Miniderm / Canoderm eller kortison enl ovan användas. Se kapitel hudsjukdomar – eksem. Ingen dosjustering behövs vid njursvikt.

Omräkning för dygnsdoser av vanliga opioider

Tabell för omräkning (pdf, 1 sida)

Tramadol
rekommenderas inte på grund av betydande risk för biverkningar såsom yrsel, illamående och konfusion, särskilt hos äldre och i kombination med SSRI. Det föreligger större risk för tillvänjning med stora utsättningssvårigheter jämfört med andra opioider.

Kodein
Läkemedel som innehåller kodein, även kombinationspreparat med paracetamol rekommenderas inte. Kodein omvandlas i kroppen till morfin och det anses att morfin är den verksamma substansen. 5-10% av befolkningen får ingen effekt av kodein, då de saknar det enzym som omvandlar kodein till morfin. Ultrasnabba metaboliserare kan drabbas av allvarliga biverkningar på grund av högre koncentration morfin i blodet.

Att ge en ”svag” opioid (t ex tramadol/kodein) skyddar inte patienten från biverkningar eller risk för att utveckla tolerans och beroende. Begreppen ”svag eller stark opioid” härrör från läkemedlens potens. En svag opioid ges i högre dos jämförd med en stark opioid. Tramadol 100mg p.o. motsvarar ca 10mg morfin p.o. och Kodein 30 mg p.o. motsvarar ca 3 mg morfin p.o., med stor variation på grund av ovannämnda skillnader i omvandling till morfin.

Viktiga synpunkter på användning av opioider vid långvarig icke malign smärta

• Smärta är en upplevelse! Bekräfta patienten i detta – patienten behöver bli hörd och tagen på allvar! Det betyder samtidigt inte att all smärta bör behandlas farmakologiskt.
• Långvarig ickemalign smärta bör behandlas ytterst restriktivt med opioid. Opioider kan underhålla en långvarig smärta och konservera patientens syn på smärta som symptom på skada. Toleransutveckling leder till att problemet inte löses utan bara skjuts upp tills opioideffekten minskar.
• Smärtan ska vara opioidkänslig: Opioid ger tydlig effekt utan väsentliga biverkningar.
• Informera om biverkningar (t ex förstoppning, trötthet, rubbning av könshormoner, toleransutveckling, m fl)
• Multimodal behandling bör ha prövats före insättning av opioid.
• Bedöm risken för beroende.
• Enbart långverkande perorala preparat bör användas.
• Följ upp behandlingen (t ex efter 2-4 veckor). Sätt ut opioid vid utebliven eller otillräcklig effekt, helst inom 3 månader.
• Förskrivaren är skyldig att följa upp medicineringen tills ansvaret accepteras av annan förskrivare, t ex i primärvården.
• Dela gärna ut patientbroschyr om beroendeframkallande läkemedel
• Att sätta in opioid är okomplicerat, men att avsluta långvarig, ineffektiv och olämplig opioidbehandling kan vara svårt. Se även www.lakemedelsverket.se
• Se även primärvårdens rutin för förskrivning av beroendeframkallande läkemedel (intern länk, nås endast inom Region Dalarnas nätverk)

Nociplastisk smärta - långvarig icke-cancerrelaterad

Den farmakologiska behandlingen liknar den vid neuropatisk smärta, där SNRI och gabapentinoider används, men opioider bör undvikas. Utredning och behandling av dessa tillstånd sker i primärvården. Amitriptylin (starta med låg dos: 5-10 mg till kvällen), SNRI, gabapentin och pregabalin har effekt på smärta och sömn. Symtomen trötthet och nedsatt fysisk ork påverkas endast genom träning och rehabilitering. Förtroendefull kontakt med ett begränsat antal vårdgivare underlättar för patienten att komma vidare i rehabiliteringen.

Neuropatisk smärta- långvarig icke-cancerrelaterad

Perifer neuropatisk smärta
Vid neuropatisk smärta är det svårt att nå acceptabel effekt med enbart ”vanliga” analgetika. Opioider har ibland endast en partiell effekt. Inom detta område rekommenderas antidepressiva och/eller antiepileptiska läkemedel ofta i kombination med andra analgetika. När det gäller antidepressiva medel är de tricykliska preparaten (t.ex. amitriptylin) mest dokumenterade.

• Amitriptylin i lågdos. Ges som en dos till kvällen, förslagsvis börjar man med 10 mg därefter långsam ökning, sällan till högre dos än 50 mg. Försiktighet till äldre. SSRI-preparaten har inte visat sig ha någon effekt på neuropatisk smärta. Däremot har SNRI-preparatet Duloxetin (i vanlig till hög dos) visat sig vara av värde vid behandling av neuropatisk smärta.
• Gabapentin och pregabalin är de två antiepileptika som kan ges vid neuropatisk smärta. Båda kräver en långsam försiktig dosökning (t ex var 3e-7e dag) för att nå terapeutisk nivå och undvika CNS-biverkningar. Rekommendationen i FASS börjar på för hög dos och ökar för snabbt för många patienter. Det kan vara bra att sänka startdosen ned till 1/3-dos. Använd primärvårdens favoritordinationer i läkemedelsmodulen i TakeCare. Effektiv dos - som varierar mycket - titreras upp individuellt. Båda preparaten behöver dosjusteras vid njursvikt, www.fass.se.
  Båda preparaten är förknippade med missbruk. Pregabalin har högre risk och är narkotikaklassat, varför gabapentin rekommenderas som förstahandspreparat. Inget av preparaten är utbytbara på apotek på grund av indikationen epilepsi utöver indikationen smärta. Vid smärta finns det inget hinder för förskrivaren att växla mellan preparat – förskriv gärna ett prisvärt alternativ.
• Karbamazepin rekommenderas endast vid trigeminusneuralgi.
• Lidocainplåster (Versatis) (lokal behandling) kan provas mot allodyni vid postherpetisk neuralgi.

Exempel på speciella behandlingar (remiss till anestesimottagning):
Vid tecken till störd funktion i sympatiska nervsystemet (s.k. CRPS syndrom med förändring av temperatur, hudfärg, svettning, hår- eller nagelväxt) kan sympatikusblockad med ex. Magnesium ge smärtlindring.
Magnesiumblockad eller radiofrekvensbehandling (RF) kan prövas vid nervskada i extremiteter.
Vid mycket svår neuropatisk smärta kan man försöka med baksträngsstimulering (SCS).
Kapsaicin-plåster (Qutenza) eller Botoxbehandling kan prövas mot allodyni vid perifer neuropatisk smärta, t ex vid postherpetisk neuralgi.

Central neuropatisk smärta
Dessa tillstånd är mycket svårbehandlade. Studier på smärtor efter stroke, MS eller andra CNS-skador tyder på att vi ännu inte har något riktigt effektivt läkemedel. Man prövar de ovan nämnda läkemedlen (tricykliska, SNRI, antiepileptika). Xylocaininfusion kan prövas på anestesimottagning.